肌肉非損傷性開胸術(shù)285例

關(guān)鍵詞 肌肉非損傷開胸術(shù) 外科手術(shù)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.101

為探討肌肉非損傷性(Muscle-Sparing)開胸術(shù)的可行性，2007年1月～2010年12月應(yīng)用肌肉非損傷性開胸術(shù)(MST)施行普通胸外科各種手術(shù)285例，經(jīng)肋間進胸，切口長8～16cm，不損傷胸大肌、背闊肌及胸背神經(jīng)等。與同期施行的傳統(tǒng)后外側(cè)切口開胸術(shù)(SPT)相比較，肌肉非損傷性開胸術(shù)手術(shù)時間短，出血量少，胸腔引流量小，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)側(cè)上肢功能基本正常，切除病變和清掃淋巴結(jié)與傳統(tǒng)后外側(cè)切口開胸術(shù)相當(dāng)。如果有熟練的小切口操作技巧，肌肉非損傷性開胸術(shù)是可取的，能完成病變切除及淋巴結(jié)清掃，減少切口對機體的損傷程度。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

MST組285例，男199例，女86例；年齡14～79歲，平均53歲；頸段食管癌4例，上胸段食管癌17例，中胸段食管癌39例，下胸段食管癌46例，賁門癌50例，食管平滑肌瘤13例，賁門失弛緩癥15例，中心型肺癌33例，周圍型肺癌15例，炎性假瘤8例，轉(zhuǎn)移性肺癌3例，肺大皰21例，支氣管斷裂傷3例，縱隔腫瘤7例，其它11例。行食管胃頸部吻合術(shù)27例，主動脈弓上和胸頂吻合術(shù)61例，弓下吻合術(shù)68例，食管肌層切開術(shù)15例，食管平滑肌瘤摘除術(shù)13例，肺葉切除術(shù)37例，肺楔形切除術(shù)15例，全肺切除術(shù)7例，肺大皰切除術(shù)21例，支氣管斷裂傷修補術(shù)3例，縱隔腫瘤切除術(shù)7例，其它11例。合并冠心病52例，陳舊性心肌梗死3例，高血壓病21例，糖尿病36例，有腦血管意外史4例；SPT組200例。兩組在性別、年齡、病種、合并癥及手術(shù)類型等方面比較無明顯差異。

手術(shù)方法：靜脈復(fù)合麻醉，單腔或雙腔氣管插管，側(cè)臥位，側(cè)胸壁沿肋間切口，賁門、食管和胸內(nèi)低位病變之手術(shù)取6或7肋間，經(jīng)下一肋骨上緣進胸，皮膚切口長8～16cm，前端接近肋軟骨弓，后端至背闊肌前緣；肺和胸內(nèi)高位病變之手術(shù)多取4或5肋間進胸，皮膚切口長8～12cm，前端自胸大肌后緣，后端至背闊肌前緣。不損傷胸大肌、背闊肌及胸背神經(jīng)。肋間切口大于皮切口，以中號胸撐牽開肋間切口。探查、游離和切除病變均以術(shù)者單手和器械配合來完成。深部打結(jié)困難時，采用自制推結(jié)器來操作，即將長柄小直角鉗端的一側(cè)中部磨一小溝以約束結(jié)扎線，就能順利完成深部打結(jié)。胸內(nèi)食管胃吻合采用一次性使用國產(chǎn)吻合器。

結(jié) 果

MST組平均開胸時間＜10分鐘，關(guān)胸時間＜20分鐘，與SPT組相比較，平均手術(shù)總時間縮短(167分鐘:201分鐘)，出血量減少(94ml:182ml)，術(shù)后胸腔引流量減少(340ml:570ml)，疼痛輕，下地活動時間早(1.68天:2.72天)，并發(fā)癥少(7.60%:15.00%)。MST組無二次開胸止血，未發(fā)生乳糜胸及支氣管殘端瘺，食管胃吻合口瘺2例經(jīng)保守治療痊愈，圍術(shù)期死亡3例(呼吸衰竭2例，急性心梗1例)。術(shù)后雙上肢功能基本正常，生活質(zhì)量高。

討 論

一般胸部手術(shù)最常用的手術(shù)切口是標準的后外側(cè)切口和前外側(cè)切口，這些手術(shù)入路暴露充分，能滿足絕大部分胸部手術(shù)的要求，但創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛時間長，并能引起一些并發(fā)癥。肌肉非損傷性開胸術(shù)切口是在標準后外側(cè)切口的中間，術(shù)中可根據(jù)實際情況向前、后延伸，改為標準的后外側(cè)切口，周圍型肺癌采用肌肉非損傷型開胸切口，楔形切除病灶，冰凍病理證實肺癌后，改為標準的后外側(cè)切口行肺葉切除，淋巴結(jié)廓清術(shù)，對于惡性腫瘤的手術(shù)，需遵循無瘤術(shù)原則行淋巴結(jié)廓清術(shù)，國內(nèi)外尚未有明確研究證實是否規(guī)范，因此對惡性腫瘤的手術(shù)，僅采用標準的后外側(cè)切口。麻醉選擇雙腔氣管插管，選擇性單肺通氣，保證術(shù)側(cè)肺萎陷滿意，便于手術(shù)操作，科選用帶有冷光源的吸引器，保證局部視野清楚。關(guān)胸比較簡單，像標準開胸切口一樣合攏肋骨，松開牽拉肌肉，用可吸收線連續(xù)縫合前鋸肌前方的深層軟組織，皮下組織間隙留置引流，縫合皮下組織和皮膚。肌肉非損傷性開胸術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點，對于一些有條件的醫(yī)院和醫(yī)生，不失為一種不錯的選擇。

SPT是普通胸外科傳統(tǒng)的開胸術(shù)式，要切開胸壁各層肌肉，特別是胸大肌、背闊肌、斜方肌等；同時還要切斷相應(yīng)部位的血管及神經(jīng)纖維，特別是胸背神經(jīng)；經(jīng)肋床進胸，還要切除1條肋骨，或咬斷1～2條后肋。SPT具有切口大、損傷多、疼痛明顯、康復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等諸多缺點。相反，MST具有切口小，經(jīng)肋間進胸，不切斷肋骨，保護了重要肌肉和神經(jīng)及其功能，除減輕或避免了SPT的諸多缺點外，還具有隱蔽、美容、患者易于接受等優(yōu)點。由于損傷小，則出血少，對患者機體的免疫、代謝、呼吸、循環(huán)功能影響小［1～3］。閉式引流量少，引流時間短，術(shù)后疼痛輕，咳嗽有力，痰液易排出，下床活動早，則肺部并發(fā)癥少，體力及飲食恢復(fù)快，接受放化療時間早。

MST的難點是顯露問題，體會到，食管手術(shù)難于肺部手術(shù)，特別是弓上吻合術(shù)時的顯露、游離、機械吻合等。因為只能以術(shù)者單手加器械配合進行手術(shù)操作，加之術(shù)野小而深，這就要求手術(shù)醫(yī)生要有清晰的解剖概念、嫻熟的操作技巧和大量常規(guī)胸外科手術(shù)的經(jīng)驗，這樣才能使病灶切除和淋巴結(jié)清掃的效果與SPT一樣理想［4］，否則，就不能順利完成手術(shù)。如遇病變黏連重，手術(shù)難度大，可先向前擴大切口，實在困難時再向后擴大切口，或者擴大為傳統(tǒng)后外側(cè)切口。

參考文獻

1 唐本杰，王秋生.微創(chuàng)手術(shù)對機體免疫、代謝及應(yīng)激激素的影響.中國實用外科雜志，1998，18(5):305-306.

2 陳滿蔭，何建行，楊運有，等.改良胸后外側(cè)小切口與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的肺功能對比.中華胸心血管外科雜志，2000，16(6):362.

3 孫藝華，陳海泉.Muscle-Sparing開胸術(shù)與傳統(tǒng)開胸術(shù)對患者術(shù)后應(yīng)急程度的比較研究.腫瘤，2006，26(10):73-75.

4 鐘雷，徐志飛，等.腋下垂直小切口行肺切除術(shù).中國胸心血管外科臨床雜志，2004，11(2):153-154.