初孕婦輸卵管妊娠保守治療70例臨床分析

摘 要 目的：探討初孕婦輸卵管妊娠患者70例保守治療臨床分析。方法：回顧分析初孕婦輸卵管妊娠患者70例保守治療的資料，隨機分為兩組：米非司酮聯合甲氨蝶呤(A組)和甲氨蝶呤(B組)。觀察兩組治療效果、治療前和治療后血HCG值、附件區包塊縮小至消失的天數、陰道流血天數、再孕率。結果：米非司酮聯合甲氨蝶呤治療效果明顯優于甲氨蝶呤，痊愈率57.1%。以上各項指標米非司酮聯合甲氨蝶呤也均明顯優于甲氨蝶呤。總有效率85.7%。結論：兩藥合用更能有效抑制滋養層細胞增長，促進絨毛變性壞死，從而縮短治療時間，可減少MTX用量，減少不良反應，使患者更易接受。

關鍵詞 輸卵管妊娠 保守治療 甲氨蝶呤 米非司酮

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.133

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，是孕產婦主要死亡的原因之一。以輸卵管妊娠最常見［1］。治療方法較多常以期待療法、藥物療法、手術治療。但對未婚和有生育要求的初孕婦患者輸卵管妊娠的治療越來越受關注。對70例初孕婦有生育要求的輸卵管妊娠年輕患者采用米非司酮聯合MTX、甲氨蝶呤(以下簡稱MTX)。兩種方法保守治療，取得滿意效果，報告如下。

資料與方法

2005～2010年收治初孕婦有生育要求的輸卵管妊娠患者70例，年齡18～40歲，孕周5～8周，產次0次。據詳細詢問病史、臨床表現、結合婦科查體及陰道超聲、后穹隆穿刺、診刮送病理等確診。將70例患者隨機分為兩組：米非司酮聯合MTX(A組)35例、MTX(B組)35例。兩組年齡、孕周、產次均無差異性。

保守治療的指征及相對禁忌證：①生命體征穩定，腹腔無明顯內出血或少量腹腔內出血；②超聲提示一側附件區包塊(混合性團塊)＜3cm。患者有生育要求或未婚；③血HCG＜2000IU/L，尿HCG陽性或弱陽性；④肝腎功能正常、紅細胞、白細胞及血小板正常；⑤無米非司酮、MTX藥物的禁忌證；⑥患者及家屬知情同意下藥物保守治療并說明保守治療的危險性；⑦相對禁忌證：B超提示異位妊娠孕囊內有胎心搏動。

方法：A組服用米非司酮150mg，首次100mg，次日50mg。服藥第1天同時單次肌注MTX 50mg。B組單次肌注MTX 50mg。兩組每周據病情變化、血HCG及附件區包塊的變化再重復用藥。

療效判斷標準：①痊愈：臨床癥狀消失，血HCG＜100IU/L，附件區包塊＜1.5cm，無陰道流血；②顯效：臨床癥狀緩解，血HCG下降，但＞100IU/L，附件區包塊縮小但＞2cm，陰道流血有少量出血；③無效：下腹疼痛加劇內出血增加，仍持續陰道流血，保守治療失敗改手術治療。

結 果

兩組治療效果比較：A組35例，痊愈20例(57.1%)，顯效10例(28.5%)，無效5例(14.2%)，總有效率85.7%。B組35例，痊愈9例(25.7%)，顯效16例(45.7%)，無效10例(28.6%)，總有效率71.4%。

以下各項指標的比較米非司酮聯合MTX均明顯優于MTX。治療前血HCG值A組1678±150IU/L，B組1640±165IU/L。治療后血HCG值A組21±10IU/L，B組30±11IU/L。治療后血HCG值A組明顯下降。附件區包塊縮小至消失的天數A組27.23±3.22天，B組32.26±4.32天。陰道流血天數A組3.62±2.33天，B組7.36±4.92天。A組35例用MTX總量50～150mg 26例(74.3%)。再孕率31例(88.6%)。B組用MTX總量50～150mg 30例(85.7%)。再孕率29例(82.9%)。總之，米非司酮聯合MTX(A組)以上各項指標均明顯優于MTX(B組)。

討 論

近年來異位妊娠發病率不斷升高，尤其初孕婦輸卵管妊娠保守治療越來越廣泛應用。藥物保守治療輸卵管妊娠因其具有損傷小，不用手術，給藥方便，費用低等優點，再加上現代診斷技術血HCG測定方法靈敏的增強及經陰彩超診斷的提高，二者結合對輸卵管妊娠早期診斷確診率高，為保守治療提供了很好的機會，也最大限度地保全患者的生育功能，有適用于年輕而有生育要求的婦女。對保守治療的效果評價也具有重要意義。近年來有報道采用抗腫瘤藥殺胚保守治療成功率高和再孕率高［2］。本組資料顯示米非司酮聯合MTX組痊愈率57.1%，再孕率31例(88.6%)。與報道基本一致。附件區包塊縮小至消失的天數和陰道出血天數也明顯優于MTX組。米非司酮聯合MTX雙重阻斷胚胎發育，因而達到較好的治療效果。

藥物的作用機理：MTX為抗代謝藥物，可與二氫葉酸還原酶結合，干擾DNA合成，滋養細胞對MTX高度敏感，用藥后滋養細胞生長受限，胚胎停止發育。米非司酮是一種強效的抗孕激素作用，具有甾體結構，在分子水平與內源性孕酮競爭結合受體，產生較強的抗孕酮作用，使妊娠絨毛組織及蛻膜變形，釋放內源性前列腺素，導致LH下降，黃體萎縮從而使依賴黃體發育的胚胎死亡［3］。兩藥合用更能有效抑制滋養層細胞增長，促進絨毛變性壞死，從而縮短治療時間，可減少MTX用量，減少不良反應，使患者更易接受。因而米非司酮聯合MTX雙重阻斷胚胎發育。

本組資料保守成功的標準：保守治療過程中必須嚴格密切觀察生命體征變化，腹痛、陰道出血及藥物的不良反應。盆腔積液及包塊情況，防止異位妊娠持續狀態發生動態監測血HCG、定期檢測尿HCG變化、彩超檢測等通過以上判斷療效。經保守治療后的病情穩定，腹痛緩解或消失，重要的是血HCG值下降，尿HCG轉陰，彩超監測治療后血HCG值縮小或消失，提示胚胎死亡，即經保守治療成功。如治療過程中血HCG值持續升高或不降，提示胚胎存活，密切注意病情變化，防止大量出血、休克及危及生命。應用彩超監測附件區包塊變化調整重復劑量。如治療過程中每周監測1次。若包塊增大或沒有縮小應警惕輸卵管妊娠破裂導致生命危險。本組資料米非司酮聯合MTX組無效5例(14.2%)。MTX組無效10例(28.6%)。兩組無效患者均及時實行了剖腹探查術。兩組無效15例，12例實行了輸卵管端-端吻合術。2例輸卵管開窗術，1例輸卵管切除術。確保了患者的生命安全。特別對初孕婦要求保留生育能力的患者是比較理想的治療方法。

參考文獻

1 樂杰.婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:105.

2 李敏，卞美如璐，王潔華.甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠再孕率分析［J］.中華婦產科雜志，2001，36:534-535.

3 孫曉燕，陳穎，馮偉.甲氨蝶呤聯合米非司酮療效觀察［J］.中國婦幼保健雜志，2005，20(4):466.