臍帶脫垂的診斷與治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.134

臍帶脫垂是一種不常見但很嚴重、需要緊急處理的產科并發癥。臍帶先露或脫垂，胎先露部尚未入盆，胎膜未破者，可僅在宮縮時，胎先露部被迫下降，臍帶可因一時性受壓致使胎心率異常。若胎先露部已入盆，胎膜已破者，臍帶受壓于胎者先露部與骨盆之間，引起胎兒缺氧，胎心率必然有改變，甚至完全消失，以頭先露最嚴重，臍帶一旦脫垂，臍帶處于胎先露與盆骨壁之間，臍帶受壓血流受阻，可致胎兒宮內窘迫或死亡，是分娩期威脅胎兒生命的嚴重并發癥。

臍帶脫垂的誘因

異常胎先露：是發生臍帶脫垂的主要原因，如臀先露中的足先露、肩先露、枕后位、額先露、顏面位是主要原因，凡胎先露不能完全與骨盆入口銜接均發生。

胎頭浮動：骨盆狹窄或胎兒過度發育，胎頭與骨盆入口不相適應(頭盆不稱)，或經產婦腹壁松弛常在臨產開始后胎頭仍高浮，胎膜破裂，羊水流出之沖力可使臍帶脫出。尤其扁平骨盆，在先露部和骨盆入口之間常有空隙，且胎頭入盆困難，胎膜早破，容易誘發臍帶脫垂。

早產或多胎妊娠，早產的胎兒和雙胎第2胎娩出前均可能因胎兒較小，胎先露不能與骨盆入口很好銜接，易誘發臍帶脫垂。

母親因素：經產婦腹壁松弛、臨產后胎頭高浮，胎膜破裂后可使臍帶隨羊水出子宮口。

子宮因素：胎膜早破，羊水過多，羊水過多時宮內壓力較高，破膜時羊水沖出太急，使臍帶順勢滑出，臍帶過長亦發生脫垂。

醫源性因素：先露高浮和人工破膜均使臍帶脫垂的發生率增加。

臍帶脫垂的診斷

妊娠足月，有臍帶脫垂誘因存在時，要警惕發生臍帶脫垂之可能。

胎兒先露部未下降，臍帶未直接受壓，暫時無癥狀時，超聲檢查可在胎先露見到臍帶現象，縱切時臍帶呈等號式“=”，平行的光帶反射，橫切時見圓形或橢圓形光環，其內為暗區。

臨產后進行胎心監護。宮縮時胎心率減慢，間歇時恢復緩慢或不規則，改變體位后，胎心率明顯好轉，應可疑為隱性臍帶脫垂，可作超聲多普勤檢查，如在胎頭旁側或先露部找到臍血流聲像圖，診斷可確定。如有不明原因的胎兒宮內窘迫，尤其在破膜后，應立即做陰道檢查，注意有無臍帶脫垂和臍血管有無搏動。

在胎先露或先露下及陰道內觸及臍帶或臍帶脫出外陰者，則可診斷。妊娠足月，有臍帶脫垂誘因存在時，要警惕發生臍帶脫垂之可能。臨產后進行胎心監護。宮縮時胎心率減慢，間歇時恢復緩慢或不規則，改變體位后，胎心率明顯好轉，應可疑為隱性臍帶脫垂，可作超聲多普勤檢查，超聲是產前發現臍帶異常的主要有效手段，產前超聲發現臍帶異常對防止分娩意外，提高圍產監護質量有一定幫助［1］。如在胎頭旁側或先露部找到臍血流聲象圖，診斷可確定。破膜后，胎心率突然變慢，臍帶脫垂的可能性很大，應立即作肛指或陰道檢查，如發現宮口內有搏動的粗如手指的索狀物即為臍帶先露。

臍帶脫垂的處理

經產婦，胎膜未破、宮縮良好者，取頭低臀高位，密切觀察胎心音，等待胎頭銜接，宮口逐漸擴張，胎心仍保持良好者，可經陰道分娩［2］。

破膜后發現臍帶脫垂，應爭分奪秒地進行搶救。據宮口擴張程度及胎兒情況進行處理。

解除臍帶受壓，恢復血液循環，立即將胎頭上推，減少臍帶受壓，并盡快將脫出的臍帶輕輕納回陰道內，使臍帶避免外界刺激以減少胎兒因臍血管痙攣及迷走神經興奮所致的循環障礙。

應用子宮松弛劑抑制子宮收縮，使子宮血管擴張，如：5%葡萄糖注射液500ml靜滴+25%硫酸鎂5～10g靜滴，如胎兒存活而無剖宮產條件或產婦拒絕剖宮產者，可抬高產婦臀部，試行還納臍帶待宮口開全后手術助產。臍帶還納常用的方法有兩種：①用手推送，可用紗布包裹脫垂的臍帶送回宮腔；②用臍帶還納器還納。還納術對胎兒有一定的危險，操作困難，不易成功。

剖宮產：一經確診應立即使孕婦取臀高位或膝胸臥位，密切監測胎心，如胎兒成活并已發育成熟，應立即行剖宮產。

臍帶脫垂的預防

臍帶脫垂致圍產兒死亡率甚高，胎兒生存及窘迫嚴重情況取決于臍帶受壓到娩出的時間長短，<5分，預后較佳，反之則差，因臍帶脫垂而行陰道檢查和操作的機會增加，有可能使母體產褥感染，為了降低臍帶脫垂所致圍產兒死亡率，一定要以預防為主。

做好圍產期保健，有高危妊娠者如多胎、IUGR臀位等應提前入院待產；加強產程觀察，胎膜早破者頭浮時應常規行胎兒監護，發現異常及時處理，產婦應將臀部墊高，勿下床活動，人工破膜時應高位刺破胎膜，使羊水緩慢流出。

參考文獻

1 李輝.超聲檢查在胎兒監測中的應用.中國實用婦科與產科雜志，2010，2(26):2.

2 樂杰，謝幸，豐有吉.婦產科學.北京:人民衛生出版社，2005:233-234.