小兒肺炎976例臨床分析

摘 要 目的：總結小兒肺炎治療經驗。方法：對近2年收治的976例小兒肺炎進行總結分析。所有患兒在病原治療上采用咽拭子、抽血查MP-IgM，重癥根據痰培養或血培養選擇抗生素，抗病毒使用病毒唑和痰熱清注射液，抗炎使用糖皮質激素。病情穩定后156例患兒改為口服抗生素序貫治療。結果：820例患兒痊愈出院，156例患兒病情穩定后口服抗生素序貫治療最終痊愈。結論：典型肺炎易診斷，不典型肺炎要注意X線胸片或CT檢查，咽拭子檢測病源方法簡單；抗生素序貫療法減輕經濟負擔，減少患兒痛苦；糖皮質激素抗炎治療利于迅速控制病情。

關鍵詞 肺炎 體征 病原檢測 糖皮質激素 治療經驗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.142

肺炎是由不同病原體或其他因素所致之肺部炎癥［1］，以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定的濕啰音為共同臨床表現，為兒科常見病。2008年1月～2010年1月收治小兒肺炎患兒976例，治療效果良好，現將診治情況報告如下。

資料與方法

本組患兒976例，男498例，女478例；年齡1個月～10歲，平均2.5歲；其中1個月～3歲651例，4～6歲280例，7～10歲145例；發病6小時～8天入院。

納入標準：符合典型支氣管肺炎診斷［2］：一般有發熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有較固定的中細濕啰音。不典型肺炎，當臨床癥狀、體征不典型時拍X線胸片或胸部CT見片狀陰影也確診。所有病例均已排除支氣管異物、肺結核、支氣管哮喘、支氣管肺發育不良等疾病，小于1個月新生兒排除在外。

治療方法：①入院后檢查：所有患兒給予血常規、尿常規、大便常規、胸片檢查，發熱、病情重者查ESR、CRP、MP-IgM、肝功、心肌酶譜等檢查；胸片肺部病變重者給予肺部CT檢查。確診后，判斷病情輕重，有無并發癥，向患兒家屬交代病情。②一般治療：保持室內空氣新鮮，保持呼吸道通暢，勤變換體位，必要時吸痰，避免交叉感染，有低氧血癥者給予吸氧。③病原治療：按不同病原體選擇藥物，檢測細菌采用咽拭子或痰培養、血培養，肺炎支原體采用咽試子或抽血查MP-IgM，病毒檢測條件所限僅查CMV-IgM，EB-IgM，HSV-IgM，根據細菌種類給予殺革蘭陽性菌(G+)或革蘭陰性菌(G-)藥物，(肺炎支原體)MP感染給予大環內酯類藥物，細菌和MP混合感染聯合用藥，病毒感染者給予病毒唑、痰熱清注射液治療，976例患兒中有151例使用抗生素序貫療法［3］，即在選用抗生素治療感染性疾病時，先靜脈途徑給藥，病情控制，臨床癥狀改善后改為口服抗生素。④對癥治療：缺氧給予吸氧，痰多給予霧化吸入，靜脈應用沐舒坦，喘憋者給予甲基強的松龍靜滴，同時給予舒張支氣管藥物，加氧霧化博利康尼。心力衰竭者按心衰治療，進食差者給予靜脈營養，抵抗力差、危重給予免疫支持治療。⑤并發癥治療：有膿胸、氣胸者給予抽膿、排氣。⑥抗炎治療：喘憋或雙肺濕啰音多，或胸片變化較重，均使用糖皮質激素，療程3天或適當延長。⑧脫敏治療：病程長，一般超過14天，給予氯雷他定或孟魯司特鈉咀嚼片治療。療程3～4周，或適當延長。

結 果

820例患兒痊愈出院，156例患兒病情穩定后口服抗生素序貫治療最終痊愈。有30例患兒曾出現肺炎心衰，其中有13例合并有先天性心臟病。1例患兒合并膿胸，給予胸腔穿刺排膿。無1例患兒死亡。

討 論

肺炎是小兒時期的主要常見病，尤多見于嬰幼兒。小兒肺炎是發展中國家5歲以下兒童死亡的主要原因［4］，典型肺炎診斷不難，但肺炎早期或肺部體征不明顯，僅憑臨床癥狀不易診斷，易漏診，尤其3個月以下小嬰兒，早期可能咳嗽癥狀不明顯，肺部聽診也無啰音，這時胸片可能也無明顯異常表現，但這類嬰兒一定要注意，病情變化快，數小時后可能會出現喘憋、呼吸困難。還有較大年齡的兒童，如果咳嗽，高熱不退，肺部無濕啰音，不要輕易放棄肺炎診斷，這類患兒拍胸片對診斷是有益的，有些就是支氣管肺炎或大葉性肺炎，尤其是肺炎支原體肺炎，本研究中有79例患兒通過胸片確診。小兒肺炎一般先行經驗性用藥治療，本研究中使用咽試子快速檢測病原體，發現病原體以球菌、桿菌、肺炎支原體為最常見，據此選用抗革蘭陽性、革蘭陰性或抗肺炎支原體的抗生素藥物，必要時再做痰培養或血培養。其中咽拭子檢測法簡單快速，患兒家屬易于接受，值得臨床應用，但需注意咽試子檢測到的菌株只能代表上呼吸道存在的細菌，不能代表下呼吸道的病原［5］，細菌培養是確診細菌性感染的可靠方法但費時費力，陽性率低，不易廣泛應用。臨床治療效果不好時要及時調整治療方案，不要濫用抗生素。糖皮質激素適用與中毒癥狀明顯、嚴重喘憋等癥狀患兒，本研究中激素適用應證放寬：高熱、雙肺濕啰音多、肺部有片狀影，均給予短療程激素治療，臨床效果良好。短療程激素治療，可抑制過強的炎性反應，迅速控制病情，縮短療程，這也是近年來在小兒肺炎治療過程中使用激素最新的適應證。本研究中有352例患兒在臨床癥狀好轉，病情控制后，向患兒家屬講明病情出院口服藥物治療，均最終痊愈，這種序貫療法不僅減少了治療費用，也減少了患兒輸液穿刺等帶給患兒的痛苦，尤其對那些家庭經濟困難、患兒拒絕輸液、家屬不能陪床的患兒適用。本研究還發現對于咳嗽時間長的肺炎患兒使用氯雷他定或孟魯司特鈉咀嚼片，有益于咳嗽癥狀的消失，再次感冒后出新咳嗽次數減少，提示我們適當的脫敏治療對這類患兒是有益的，盡管這類患兒目前并不診斷為哮喘性疾病。肺炎支原體肺炎，有學者發現年長兒的肺部病變更多的表現為節段性或大葉性病變，認為肺炎的嚴重程度可能與宿主免疫應答反應的強度有關，具有較成熟免疫系統的年長兒更易產生強烈的免疫應答反應，病情易加重，這也提示抗炎治療或脫敏治療對患兒有益。

綜上所述，不典型肺炎要注意做輔助檢查明確診斷，咽拭子檢測病原方法簡單；抗生素序貫療法減輕經濟負擔，減少患兒痛苦；糖皮質激素抗炎治療利于迅速控制病情。脫敏治療對肺炎病程長的患兒有益。

參考文獻

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2 袁壯，張春妍.兒科也應提倡抗生素的序貫療法［J］.中國實用兒科雜志，2002，17(3):150-151.

3 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:1174-1215.

4 胡皓夫，曹利靜.小兒肺炎的治療［J］.實用兒科臨床雜志，2011，26(4):239-240.

5 愈珍惜，劉秀云，江載芳.兒童重癥肺炎支原體肺炎急性期的相關因素分析［J］.實用兒科臨床雜志，2011，26(4):246-249.