上鼓室切開術加耳內鏡術治療51例膽脂瘤型中耳炎體會

摘 要 目的：探討上鼓室切開術加耳內鏡術治療膽脂瘤型中耳炎的臨床效果。方法：對51例病變局限于上鼓室、鼓竇、后鼓室的膽脂瘤型中耳炎患者行上鼓室切開術加耳內鏡術，對手術方法和療效進行分析。結果：術后隨訪1年以上，術后1年純音聽力較術前提高18.5±4.3dBHL，45例患者復查顳骨CT，無1例膽脂瘤復發。結論：上鼓室切開術加耳內鏡術在清除中耳病灶和提高聽力的同時，最大程度地保留了耳部正常形態，是治療此類膽脂瘤型中耳炎的有效方法。

關鍵詞 中耳 膽脂瘤型中耳炎 耳內鏡術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.164

膽脂瘤型中耳炎的形成學說之一是因上鼓室長期處于負壓狀態，導致鼓膜松弛部Shrapnell膜向上鼓室的蒲氏間隙凹陷，形成上鼓室內陷袋的基礎上進一步發展而成的［1］。該類膽脂瘤主要局限在上、后鼓室和鼓竇，臨床表現主要為耳悶塞、耳鳴、聽力下降等，后期也可出現耳流膿、頭暈、眩暈等。手術是治療膽脂瘤型中耳炎的主要方法，目的是清除病變，提高聽力。有關膽脂瘤型中耳炎的手術方法有多種，根據病變累及的范圍和聽力狀況，選擇適當的手術方法對于獲得滿意的療效極為重要，2005年5月～2008年6月收治病變局限于上、后鼓室，鼓竇的膽脂瘤型中耳炎患者51例，現將診治方法介紹如下。

資料與方法

根據耳內鏡、聽功能檢測及術前顳骨高分辨率CT或MRI檢查，符合下列條件者入選本研究：①病變僅累及上、后鼓室，鼓竇，而中、下鼓室無不可逆病變(根據術前顳骨薄層CT掃描以及術中耳內鏡檢查判斷)；②咽鼓管功能正常，無顱內外并發癥；③聽力損失<40dBHL，氣骨導差<30dBL。符合以上條件的研究對象51例(54耳)，其中男36例(38耳)，女15例(16耳)；年齡18～56歲，平均37.4歲；病程1～15年，平均6.3年。左側24例，右側27例。純音測聽言語聽力30～40dBHL 18例，20～29dBHL 30例，正常3例。氣骨導差0～30dBHL，平均16dBHL。有48例有分泌性中耳炎史，3例有短暫流膿史，根據乳突CT薄層掃描的結果：乳突類型為氣化型28例，硬化型7例，混合型16例。

所有病例采用全身麻醉，在手術顯微鏡及耳內鏡輔助下完成。耳后切口，沿外耳道骨壁分離外耳道皮膚至鼓環，剝離鼓環，將外耳道-鼓膜瓣前翻，暴露鼓室，根據病變累及的范圍，酌情磨除外耳道后壁和上壁，暴露上，后鼓室或鼓竇，在顯微鏡清除病變，對于一些顯微鏡下難以看見的地方如后鼓室，鼓竇等部位，用30°內鏡進行檢查并進行病變清理。探查咽鼓管是否通暢，探查聽骨鏈，并根據聽骨受損的程度用自體或人工材料(皮質骨、硅膠聽小柱)進行I期聽骨鏈重建術，其中鐙骨頭完整，將聽骨贗復物置于鐙骨頭與鼓膜或槌骨柄之間17例，鐙骨上部結構缺損者，將聽骨贗復物置于鐙骨底板與鼓膜或槌骨柄之間5例。鼓膜穿孔用顳肌筋膜內襯于鼓膜內側修補，缺損的外耳道骨壁用帶軟骨衣的軟骨片(通常是耳廓軟骨)修補，外耳道鼓膜瓣復位，外耳道填塞依次明氧氟沙星膠海綿顆粒和碘仿紗條。術后12天抽出紗條。

結 果

全部隨診的51例中，術后1年聽力檢查結果：語言頻率(500Hz、1000Hz、2000Hz)氣導平均值較術前提高18.5±4.3dBHL，術后氣骨導差11.5±4.3dBHL。干耳時間均<1個月。45例患者術后1年復查顳骨CT，無膽脂瘤復發，6例未查。均未見鼓膜穿孔及中耳炎表現。

討 論

鼓室成型術治療膽脂瘤性中耳炎的主要方法，其主要目的在于清除病變，同時提高聽力，目前手術分兩大類即開放式鼓室成型術和閉合式鼓室成型術，近年來，隨著微創技術的發展，耳內鏡逐步應用于中耳手術中，其能夠提高中耳病變的清除率，文獻報道，中耳內鏡有助于手術顯微鏡視角盲區病變的清除，如后鼓室的鼓室竇等區域［2］，在本組病例中，發現術中采用耳內鏡觀察對于膽脂瘤的清除有幫助，特別是顯微鏡視野不能看見的部位，如后鼓室的面神經隱窩處，接近乳突腔處的鼓竇區域等，對于這些部位的病變使用30°的內鏡可以做到明視下清除，故無需切除乳突，從而最大程度地保留了中耳的正常結構，具有術后愈合時間短，干耳快，外耳道皮膚自凈正常；術后沒有開放性乳突術腔；形成再氣化和通氣的鼓室；接近正常的鼓室傳音結構等優點。在完全清除病變后，術中可以根據鐙骨上部結構存在與否進行部分或全聽骨鏈重建術，所采用的材料可為自體皮質骨、硅膠小柱等，本組病例的術后聽力效果尚滿意，這些材料價廉，有效，適合基層醫院推廣使用。

參考文獻

1 Sade J，Shrapnell.membrane and mastoid pneumatiation.Arch Otolaryngol Head and Neck Surg，1997，123:584.

2 江紅群，等.中耳內窺鏡解剖.臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，1(16):17-18.