慢性咳嗽治療體會

關鍵詞 慢性咳嗽 辨證論治 顧護脾胃 飲食調護 調暢肝氣

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.188

慢性咳嗽是指持續咳嗽>3周，X線胸片正常，無明顯肺部疾病的咳嗽。長期慢性咳嗽嚴重影響患者的日常工作和生活，給患者帶來很大痛苦。近幾年一直從事呼吸系統疾病的臨床工作，在中醫藥治療慢性咳嗽方面體會不少，現介紹如下，以饗同道。

辨證施治重化裁

慢性咳嗽常由外感六淫、飲食不節、情志失調、勞累過度所致，治療以調暢肺腑氣機為基本大法，同時需結合時令，辨其內外緩急，靈活化裁。

宣肅并用，調暢肺氣《醫學心悟》言：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙煿之火自內攻之則亦鳴。”所以不論外感內傷，咳嗽不止于肺，而不離于肺，總歸于邪客于肺所致。故治療慢性咳嗽，首須抓住邪客于肺這一特點，治以宣肺達邪。但慢性咳嗽患者，因咳嗽日久，肺氣上逆現象較著，故治療時宜同時選用肅肺降氣之品，兩類藥一升一降，宣肅并用，在此基礎上再結合時令節氣，辨其內外緩急，分清寒熱虛實，加以辨證施治。切不可見其咳嗽，就一味地使用苦寒清肺之藥；或見其咳劇，就過早地使用斂肺止咳之品，因寒涼收斂之劑易使外邪留戀不去，有“閉門留寇”之虞。

首辨內外，再辨緩急：辨證施治時，需首辨內外，再辨緩急。辨內外是指慢性咳嗽或由外感后余邪未清，而肺臟已損所致；或由臟腑本身病變而起。外感后余邪未清的慢性咳嗽，治療以宣肺降氣、祛邪外出為要，但治療時需結合時令施治。春季主風，春令感邪后咳嗽不止者，常由風邪挾雜所致，治療當加蘇葉、荊芥、防風等疏風之品；夏令暑濕，咳嗽多挾濕邪，濕性黏滯，阻遏氣機，使咳嗽纏綿難愈，此時藿香、厚樸、半夏、茯苓之類必不可少；秋令性燥，燥邪傷人，易耗津液，而肺為嬌臟，喜潤惡燥，治療當加以潤燥之劑，如桑杏湯加減；冬令主氣為寒，寒性收引凝滯，使氣機運行不暢，治佐宣肺散寒之劑，方以三拗湯、華蓋散之類。而內傷咳嗽，需按臟腑辨治，若肺臟本身病變，肺氣上逆較劇，而寒熱之象不著者，治以蘇子降氣湯出入；濕熱郁肺者，當以桑皮湯加減；肺陰虧損者，以沙參麥冬湯化裁；若由他臟病變損及于肺者，治療當以調暢臟腑氣機為要，如肝氣郁滯、肝火上逆所致者，加黛蛤散、四逆散之輩；胃氣上逆犯肺者，佐以旋覆花、代赭石之類以降逆和胃。辨緩急是指辨清患者就診時以虛證為主，還是以實證為急。慢性咳嗽病程較長，一般都有肺臟的虛損之象，但若診時新感外邪，有風邪束表之象，當首以疏風解表為治。

辨證辨病須合參

現代醫學認為慢性咳嗽由多種原因引起，最常見的為后鼻道分泌下滴、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流、嗜酸性支氣管炎等。中醫辨證治療時，尚需兼顧病因，將辨證與辨病結合治療。

后鼻漏綜合征患者臨床常表現為陣發性咳嗽或持續性咳嗽，并伴有咽部不適、發癢、異物感，甚有“漿糊黏著咽喉”之感，此時可加用藏青果、木蝴蝶、射干、牛蒡子之類清利咽喉；如伴急慢性鼻炎者，可加用藿香、佩蘭、白芷、辛夷、鵝不食草等。咳嗽變異性哮喘患者，臨床表現以干咳為主，偶有少許白痰，清晨發作較多，運動、冷空氣、粉塵、異味、季節變化均可誘發并加重呼吸道癥狀，此類患者可加用蟬衣、地膚子、苦參、炒白果、地龍等抗過敏，降低氣道高反應性。而胃食管反流患者，輕者可見飯后飽脹感、噯氣或胸骨后類似心絞痛樣疼痛；重者有上腹部灼熱，胸骨后燒灼、嘈雜感，同時伴嘔惡泛酸，一般咳嗽驟作，且多見于進餐后，或在臥睡中嗆咳而醒。對此類胃病與咳嗽糾纏在一起，需“肺胃同治”，且此類患者除有胃氣不降外，尚涉及到肝氣的作用，為肝胃氣機失調，升降失司，肺失清肅所致。治療時宜在治肺的同時加用左金丸清肝瀉火降逆，并酌加旋覆花、海螵蛸、浙貝之類以抑酸和胃、降逆止咳。

顧護脾胃貫始終

脾胃為生化之源、后天之本，脾土又為肺金之母。慢性咳嗽日久，常有肺氣耗損，易出現“子盜母氣”之象，因而治療時更須時時注意顧護脾胃，以免生化之源受損，釀濕生痰，再由母病及子，導致咳嗽不寧。在用清肺藥時須選取甘寒之品，如桑白皮、蘆根、銀花、魚腥草等，而少用或不用苦寒之品，如山梔、野菊、大青葉、山豆根等；在遣方用藥時常選用炒制或蜜炙之品，以折其寒性，顧護脾胃，如炒前胡、炒蘇子、炙桑白皮等，并常加用焦山楂、焦六曲、炒谷麥芽、炒雞金等健胃消食之品以增強脾胃運化功能；在緩解期調補時更須肺脾同補，選用炒扁豆、炒白術、淮山藥之類以鞏固療效。

飲食調護當重視

在藥物治療慢性咳嗽的同時，都需強調戒煙，不食油炸火烤或煙熏之品，慎食冰凍冷飲之品，同時注意肩頸部的保暖。因吸煙可損傷肺泡上皮細胞；而油炸火烤、煙熏之品屬美味發食，內含亞硝胺之類強致敏源，慢性咳嗽患者，尤其是有咳嗽變異性哮喘傾向者，尤當避之；而“肺形寒飲冷而咳”，不食冰凍冷飲、注意適當保暖，則更屬古訓。

調暢情志理肝氣

現代醫學認為慢性咳嗽有部分為精神性因素所致，此類患者表現為干性咳嗽，聲音特別響亮，咳嗽持續時間長，大多睡眠時消失，經止咳治療無效。對此類患者應采用心理治療。臨床上純精神性原因的咳嗽發生率較低，但在長期臨床實踐中觀察到，慢性咳嗽患者因病程較長，反復發作，常合并有焦慮、緊張、心煩、夜寐不寧等表現，主訴時常反復強調癥狀，咳嗽亦隨意念變化，專心于工作學習時常不咳嗽，咳嗽時氣上沖逆現象不著。此類患者一般有肝失疏泄之象，治療時需調暢肝氣，宜加用柴胡、枳殼、柏子仁、淮小麥等疏肝理氣、養心除煩，尤其是淮小麥一藥，味甘、性微寒，養心除煩之功頗佳，現代研究認為其有調節植物神經的功能。

典型病例

患者，女，52歲。2008年4月1日初診。患者反復咳嗽3年，干咳無痰，遇異味而發。多次攝胸片示：兩肺紋理增重，余無殊。體檢兩肺呼吸音粗，未及干濕啰音，心(-)，舌紅、苔薄白，脈弦滑。此乃肺熱未凈、肺失宣降，治擬宣肺清肺止咳。處方：黃芩10g，杏仁10g，桔梗10g，杷葉10g，蟬衣6g，炒前胡10g，炒蘇子10g，魚腥草30g，蚤休10g，地膚子10g，地龍10g，生甘草3g。水煎，每日1劑，分2次服。服藥7劑后咳嗽好轉，少痰，舌紅、苔薄白，脈滑。擬原方出入。處方：桑葉10g，杏仁10g，杷葉10g，蟬衣6g，炒前胡10g，炒蘇子10g，蚤休10g，地膚子10g，地龍10g，生甘草3g。水煎，日1劑，分2次服。又服14劑后，咳嗽基本消失，繼予調補肺脾之劑以鞏固療效。

按：此方系臨床經驗方，方中杏仁、桔梗開宣肺氣；凈杷葉、炒前胡、炒蘇子肅肺降氣，宣肅并用，以調暢肺氣；在此基礎上加用黃芩、桑葉、魚腥草、蚤休等清肺之品；并以蟲類藥蟬衣、地龍搜風解痙；地膚子止癢、抗過敏，降低氣道反應性；再予甘草調和藥性。諸藥合用，共奏宣肺清肺止咳之功，故收效良好。