急闌尾炎5例診斷淺析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.291

急性闌尾炎是外科常見病，發病率高，臨床診斷主要是靠病史和體格檢查，無特異性診斷方法，筆者現將5例誤診患者臨床資料總結報告如下。

病歷資料

例1：患者，女，53歲，因右下腹痛7天，加重2天急診入院。查體：體溫38℃，血壓110/60mmHg，痛苦面容，心肺未見明顯異常，腹平坦，右下腹壓痛、反跳痛明顯，腹肌緊張。已停經5年，無白帶增多現象。輔助檢查：血常規Hb 120g/L，WBC 12.5×109/L，N 0.82，L 0.18；未行B超檢查。臨床診斷為急性闌尾炎，行手術切除術。術中見闌尾正常，向下探查見右側輸卵管炎性腫大，表面履蓋膿苔，左側未見明顯異常，行右側輸卵管切除術。術后痊愈出院。

例2：患者，男，30歲，因反復右下腹痛2個月，加重1天入院。患者近2個月來反復出現右下腹痛，受涼后表現更為明顯，輕度發熱，時解稀軟便，在當地擬“闌尾炎”予以抗感染，對癥治療，好轉。查體：體溫37.5℃，血壓120/70 mmHg，體瘦，心肺(-)，腹平坦，肝脾未及，下腹部壓痛，似以右下腹為甚。輔助檢查：血常規Hb 110g/L，WBC 11.3×109/L，N 0.55，L 0.45。B超檢查未見明顯異常；X線透視未見異常。臨床診斷慢性闌尾炎急性發作，行闌尾切除術。術中見腹膜明顯增厚、水腫；腸管及腹膜上可見粟粒樣大小不等土白色結節，質硬，移動度可；闌尾未見明顯異常。術后給予抗結核、預防感染、支持對癥治療，患者恢復良好。術后病理報告示結節內可見大片干酪樣組織，病理診斷為腸結核。

例3：患者，男，45歲，突發持續性右下腹痛1天余，急診入院。病程中伴輕度發熱，解稀便一次，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急。查體：體溫38℃，血壓正常，心肺未見明顯異常，腹平坦，右下腹壓痛，無肌衛，反跳痛(±)，腸鳴音正常。輔助檢查：WBC 8.0×109/L，N 0.75，L 0.25；尿常規無異常；B超示肝膽正常、腎輸尿管未見結石。臨床診斷為急性闌尾炎，行手術治療。術中見闌尾外觀正常，行闌尾切除術。術后腹痛持續，于術后第2天晚右側腰腹部出現紅色小丘疹，繼之出現水泡，呈束帶狀分布。診斷為帶狀皰疹，予以抗病毒、消炎止痛、局部防止感染等處理，痊愈后出院。

例4：患者，女，46歲，右下腹痛1天，加重3小時入院。查體：體溫38.2℃，血壓110/65mmHg，神清，痛苦貌，鞏膜無黃染，心肺(-)，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹壓痛、反跳痛，以右下腹為劇，肌緊張，肝脾未及，移動性濁音(±)，腸鳴音稍弱。輔助檢查：血常規Hb 120g/L，RBC 4.5×1012/L，WBC 13.0×109/L，N 0.90，L 0.10；腹透未見膈下游離氣體；B超示肝膽正常。診斷急性化膿性闌尾炎、闌尾炎穿孔、急性腹膜炎，行手術治療。取右下腹直肌旁切口，術中見腹腔內有淡黃色腸液約500ml，吸盡液體，見闌尾無明顯炎癥反應。行腹腔探查，見距回盲部約15cm處，有一穿孔面，約綠豆大小，孔周圍炎性水腫，行回腸穿孔修補術，術后常規放置引流，1周后痊愈出院。

例5：患者，男，16歲，右下腹痛5小時，伴發熱2小時入院。既往體健，患者1天前和同學打架，右腹部被同學踢傷，余無特殊。查體：體溫38.℃，心肺(-)，腹平坦，右腹部皮下可見少許瘀斑，肝脾未及，右下腹壓痛、反跳痛，肌緊張，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音(-)。輔助檢查：血常規Hb 130g/L，RBC 4.6×1012/L，WBC 12.0×109/L，N 0.85，L 0.15；X線未見膈下游離氣體；B超未見陽性體征。擬外傷性闌尾炎，行右腹直肌旁切口，術中見闌尾充血水腫，表面可見少量膿苔。術后恢復良好，痊愈出院。

討 論

急性闌尾炎是常見急腹癥，常需手術切除治療。在臨床上對癥狀和體征不典型病例的誤診、誤治時有發生，分析以上病例，結合作者體會，提出以下觀點：①詳細詢問病史：在病史的采集中，詢問是主要的收集方法。例2腸結核患者，仔細詢問可以發現既往可能有盜汗、乏力、消瘦，病程相對較長，進展慢，亦或伴咳嗽，咳痰等現象。例3帶狀皰疹患者，如果能細心詢問疼痛發生具體情況，也許就會獲取腰腹疼痛范圍廣，且較模糊，皮膚潮紅，有痛覺過敏現象等資料。②重視全面體格檢查：在問診的基礎上，進行仔細認真體格檢查，是診斷過程中最重要的步驟，尤其對陽性體征，應反復推敲，為診斷提供有力證據。例1急性化膿性輸卵管炎患者，系老年女性，且已絕經5年，如果不局限于外科病種，術前常規做婦科檢查，完善B超輔助診斷，就不會出現僅僅憑發熱，右下腹壓痛、反跳痛，想當然作出急性闌尾炎的診斷。例2腸結核患者，體檢患者為消瘦體質，腹痛位置不固定，右下腹壓痛不確切，做到重視體格檢查，尤其是對不確定陽性體征，應該拓寬思路，再給予簡單而行之有效的方法——抗結核藥診斷性治療，即可避免不必要的手術痛苦。例4腸穿孔患者，雖然兩種疾病都是需要手術治療，但是錯誤診斷，會給術中帶來不必要的麻煩。如果在術前做常規腹腔穿刺，診斷正確，麻煩是可以避免的。③生命至上，疾病無大小：從病例可以看出，只要認真對待每一位患者，有的誤診是可以避免，因此，必須仔細認真做好疾病診治過程中的每一步，盡最大努力把患者的痛苦降低到最小限度。例2腸結核，例3帶狀皰疹患者如術前診斷正確，可免手術之苦。④加強業務學習：作為一名臨床醫師，要不斷加強業務學習，提高疾病診治能力。疾病是千變萬化，同一疾病臨床表現不相同，相同的臨床表現卻是不同疾病。尤其是那些不常見病例和病因未明的，更要認真學習。例4腸穿孔患者穿孔部位距回盲部近，體征與闌尾炎穿孔體征相似，易于混淆，腹透未能見膈下游離氣體，又屬自發性穿孔，臨床比較少見，今后應予以重視。例5外傷性闌尾炎患者為學生，既往體健，近期亦無腹痛史，外傷因素明確，但病情進展快，該病例少見，確切病因有待進一步探討。

綜上所述，在疾病診治過程中，不可麻痹大意，要以患者為中心，詳細詢問病史，認真仔細進行全面體格檢查，完善相關輔助檢查，綜合分析判斷，避免誤診、誤治發生。

參考文獻

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