急性腸系膜上動脈栓塞2例報告

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.293

急性腸系膜上動脈栓塞(SAME)發病急驟，少見，誤診率、死亡率高。現將收治2例，將其情況總結報告如下。

病歷資料

例1：患者，男，66歲。因腹痛劇烈、嘔吐、心窩部不適入院。查體：T 36.6℃，P 98次/分，BP 90/60mmHg，R 22次/分。腹平坦，有壓痛，無反跳痛及肌衛，腸鳴音弱。心電圖示ST-T改變。腹透未見異常。既往患冠心病15年，下壁心梗半年。對癥觀察治療期間陣發劇烈腹痛，嘔吐頻繁。翌日顯有腹膜刺激征，P 130次/分，BP 80/40mmHg，血WBC 2.1×109/L，中性分葉0.91。初步診斷為彌漫性腹膜炎感染中毒性休克。在氣管插管全麻下行剖腹探查，確診為SAME，回腸壞死150cm。切除壞死腸管后腸吻合。術后6天切口隆起，拆線溢出腸內容物，確診腸瘺；開始溢量200～400ml/日。經治療3個月腸瘺愈合，遺留腹壁切口疝，半年后腹壁疝修補愈合出院。

例2：患者，男，37歲。陣發腹痛、嘔吐、腹脹3天入院。查體：T 38.7℃，P 130次/分，BP 70/30mmHg，R 24次/分。有腹膜刺激征。既往雙下肢脈管炎截肢術后3年。急診行剖腹探查可見空回腸廣泛壞死，只剩50cm近端空腸，確診為SMAE。腸吻合術后7天形成腸瘺。術后50天感染中毒、多器官功能衰竭死亡。

討 論

SAME近年來有明顯上升趨勢［1］，栓子一般來自器質性心臟病的附壁血栓，導管檢查時脫落的動脈粥樣硬化斑塊及細菌栓子和肢體動脈栓塞病史等。臨床表現與栓塞部位、性質、程度和側枝循環狀況而異。其特點是嚴重癥狀與輕微體征不相符，稱之為“癥狀與體征分離”［2］。SAME早期診斷意義重大，尤其在腸管壞死和感染中毒性休克前確診可減少死亡率。隨著技術設備的提高死亡率不斷下降［3］。有報道死亡率38.46%［4］和50%［5］，誤診率從90%～95%［3］下降為20.8%［4］和15.6%［5］。SMAE獲取確診證據必須有豐富的經驗、技術和條件。Bergan提出劇烈腹痛、器質性心臟病、強烈的胃腸道反應為其“三聯征”。因此，符合上述指證患者早期選擇性動脈造影，即數字減影血管造影(DSA)對診治有重要意義，多層螺旋CT血管成像(CTA)確診率84.4%［6］。D-二聚體是SAME的早期標志物。參考指標有心電圖變化、化驗心肌酶、淀粉酶、血糖、血WBC等項目不同程度的升高，天冬氨酸轉移酶、丙氨酸轉氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶明顯升高。還有X線、MRI、超聲波的動態檢查獲得診斷。治療以早期血管內造影確診并利用尿激酶、重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等溶栓，Fogarty導管取栓，支架等治療已有不少成功報道，剖腹探查腸管尚無壞死時利多卡因液封閉腸系膜，溫鹽水紗布覆蓋缺血腸管，結合直接或導管取栓、溶栓，血管旁路術等。當術中難以確定腸管是否壞死時暫關腹，積極治療，12～36小時后再次探查腸管或腹腔鏡探查［7］。腸管已壞死時切除吻合。受累腸管范圍小的病例應將受累腸管切除，保證吻合口愈合良好，對于受累腸管范圍較大病例，應盡可能保留生機可能恢復的腸管，采用腸造口的方法觀察腸管活動，適時進行造口還納［1］，同時進行取栓，溶栓治療。術后抗栓、抗凝治療。可用藥物尿激酶、罌粟堿、低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等。

參考文獻

1 朱維銘，李寧，吳性江，等.急性腸系膜血管閉塞時腸道的處理［J］.中國實用外科雜志，2006，26(10):780-782.

2 王玉琦.重視腸系膜血管疾病的診治［J］.中國實用外科雜志，2006，26(6):401-404.

3 Safioleas MC，Moulakakis KG，Papavassiliou VG.Acute mesenteric ischaemia，a highly lethal disease with a devastating outcome［J］.Vasa，2006，35(5):106-111.

4 邵敬池.急性腸系膜血管栓塞32例診治體會［J］.中國實用醫藥，2010，5(11):90-91.

5 翟新法，朱運新，蘇斌，等.急性腸系膜上動脈栓塞臨床分析［J］.內蒙古中醫藥，2010，1:57-58.

6 汪良芝，陳明.急診腹部CT對急性腸系膜血管栓塞的診斷作用［J］.吉林醫學，2011，32(31):6548-6549.

7 董國祥.急性腸系膜缺血性疾病的手術治療［J］.中國實用外科雜志，2006，26(6):463-464.