成功取出冠狀動脈支架植入術中發生支架脫落1例分析

關鍵詞 冠狀動脈支架 支架脫落 血管內抓捕器(圈套器) 介入路徑。

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.022

冠狀動脈(冠脈)支架脫落是指在行冠脈支架植入治療術(PCI)過程中，在介入輸送路徑發生與支架導管脫載或在冠脈內非正常部位釋放的情況下發生與支架導管脫載。屬于PCI術過程中極少見的并發癥之一，特別是在當今應用球囊預裝支架后。以往報道指出其發生率約0.1%～0.3%。雖然少發生，卻是非常棘手的并發癥。如果處理不當，可致心肌缺血、心肌梗塞或發生周圍動脈栓塞等并發癥。

2010年12月對1例患者行PCI治療過程中，發生支架脫落于指引導管與冠脈之間，應用抓捕器成功順利取出脫落支架至體外，現報告如下。

病歷資料

患者，男，73歲，因“冠心病、心律失常(頻發室早)”入院治療，入院后13天行冠脈造影(CA術)示：多支血管病變(右冠狀動脈RCA：中段管狀彌漫性狹窄伴鈣化，最窄處約狹窄90%，遠端血流Timi分級2級；左冠狀動脈前降支LAD：中段彌漫性狹窄約60%伴鈣化，遠端血流Timi分級3級；第一對角支D1：開口及近段彌漫性狹窄，最窄處約狹窄50%，遠端血流Timi分級3級；左冠狀動脈回旋支LCX：近段中端閉塞，近段血管彌漫性狹窄伴鈣化，有側支循環顯影，但顯影不良，為慢性閉塞病變。

考慮患者年齡、一般情況、臨床癥狀及患者及家屬愿望等因素，決定行PCI治療；首先在RCA最狹窄部位行PCI術，已順利植入一3.0mm×30mm Medtronic藥物洗脫支架后原狹窄病變消失，遠端血流Timi分級恢復至3級；再對LCX行PCI術，用EBU4.0指引導管與左冠狀動脈LCA開口同軸后，送入PT50鋼絲，通過LCX閉塞部位并達血管遠端，先用1.5mm×15mm球囊在閉塞近端以4～6atm壓力預擴張3次后造影見遠端血管及部分分支血管顯影，原閉塞段以下呈彌漫性狹窄，最狹窄約95%，將3.0mm×30mm Medtronic藥物洗脫支架送入時遇到阻力，支架不能到位，決定收回支架并再次應用較大直徑球囊擴張，但支架導管回退時發現支架已部分脫落在指引導管頭端，且不能與原支架導管復位，退出指引導管離開冠脈口后脫落支架能隨即至冠脈口以外，這在我院開展冠脈介入手術以來，是第1次發生支架脫落情況，在這緊急關頭，內科主任醫師沉著應對，并與參加手術人員一起緊急討論各種取出方法，因支架為部分脫落，先將支架球囊以4atm壓力擴張，同時在射線投照觀察下緩慢退出支架，但退至肱動脈中段時，支架已完全脫落在球囊以外鋼絲上，再用抓捕器(圈套器)圈套方法取出，將抓捕器穿過鋼絲并經指引導管送入，出指引導管頭端后圈套器充分打開，并緩慢推送套住脫落支架近端，適當用力回收，脫落支架近端能進入指引導管少部分，但不能完全回收到指引導管內，保持適當力度收緊，在射線投照觀察下一并將介入系統緩慢退出體外而將脫落支架安全取出體外；取出過程中，當退至穿刺部位時，患者稍感疼痛，但不劇烈，余無特殊不適，因該病人LCX閉塞血管再通，可擇期再行PCI治療，結束手術。

討 論

雖然冠脈PCI治療時發生支架脫落的并發癥發生率低，但它是非常棘手的并發癥之一，如果處理不當，可發生心肌缺血、心肌梗塞或周圍動脈栓塞等并發癥，甚至危及患者生命。常見原因包括：①病變未充分擴張時植入支架，特別是對于鈣化病變；②病變彎曲或支架過硬，同樣病變伴有嚴重鈣化時更為多見；③支架與球囊未緊貼(這與支架產品本身質量密切相關)；④支架后撤被導引導管卡脫等。支架脫落的原因包含了術者的操作、患者病變部位的特異性、支架產品本身的設計與安裝等問題共同所致。

對于支架的脫落，目前有多種處理方法處理：⑴當支架脫落發生在冠脈系統內時，可應用以下方法：①當引導鋼絲仍位于脫落的支架內時，可嘗試用一小球囊套入支架，原位擴張或低壓擴張后將其取出。②用另一鋼絲與原鋼絲纏繞，帶出支架(雙鋼絲纏繞法)。但當患者左冠脈主干或前降支和回旋支起始部位有病變時，采取上述方法取支架時，容易造成上述病變部位的血管損傷，此種情況一旦發生，后果也是嚴重的；③再植入一支架將脫落的支架壓扁在冠脈內。這應當是一種最終的辦法，在采用之前的技術無法取出托落的支架時，可采用這一方法。⑵當支架脫落發生在指引導管或部分在指引導管內時，可進入球囊將其擠壓在導管內后一同取出。⑶當支架脫落發生在冠脈系統或指引導管以外時，可應用多種方法進行取出。應用最多的是使用抓捕器進行取出。

支架脫落的預防措施大致有：①病變充分擴張后再植入支架；②直接植入支架時，如支架運送遇到阻力，不可盲目推送，應采用球囊等器械對病變進行預擴張等處理后再植入支架；③支架一出引導管，盡量不要撤回，以免脫落，特別是當指引導管與冠脈同軸性不好時。其中病變充分預處理應當是最重要的，特別是對于嚴重鈣化、狹窄或扭曲的病變。

本報道中的患者病變盡管經過球囊預擴張，但究其原因可能與預擴張不充分也有關系，盡管術者在支架未能到位時已經意識到這一問題并打算重新處理，但在支架撤出時發生了脫落。

總之，支架脫落重在預防。但一旦發生這一問題，也不必慌張，盡量使用安全、簡單的方法去處理，臨床不良事件的發生率基本可以避免。