原發性肝癌門靜脈轉移合并低血糖癥1例分析

關鍵詞 低血糖癥 原發性肝癌

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.027

低血糖癥不是一個獨立的疾病，而是一組由多種病因引起的以血中葡萄糖濃度過低為特點的綜合征，一般以血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L(50mg/dl)作為低血糖癥的標準［1］。低血糖癥是原發性肝癌特殊的臨床表現之一，其發生率低［2］。近期收治1例并發低血糖癥的原發性肝癌伴門靜脈轉移患者。現總結報告如下。

病歷資料

患者，男，48歲，農民，因“腹脹20余天，加重1周”入院。患者入院前1個月常有頭暈、心慌、出冷汗等癥狀，自服糖水后癥狀緩解，入院前1周癥狀加重。患者有“高血壓”病史半年，自服“丹參片”“利血平”“羅布麻茶”等降壓治療，未監測血壓變化。有吸煙史20余年，每天約40支。入院查體：T 36.0℃，R 21bpm，P 92bmp，Bp 200/100mmHg，心肺查體無特殊。腹部膨隆，腹壁靜脈無曲張，未見肝掌、蜘蛛痣，腹肌軟，右上腹有壓痛，全腹無反跳痛，分別于劍突下約12.0cm、右鎖骨中線肋下約9.0cm處可觸及腫大肝臟，邊緣粗鈍，觸痛，脾臟觸診不滿意，墨菲氏征陰性，肝區輕叩擊痛，肝濁音界擴大，移動性濁音(+)，腸鳴音可，雙下肢無凹陷性水腫。入院前半個月外院MRI示肝右下葉巨塊型肝癌伴肝內播散，門靜脈右支癌栓，胸腔、腹腔少量積液；脾大；雙腎小囊腫。胸片示未見明確異常；胸椎及腰椎退行性變。ECG示竇性心律，正常心電圖。乙肝兩對半示HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，AFP＞3000.00μg/L，CEA 2.65μg/L，GLU(空腹)0.7mmol/L，K+ 3.37mmol/L，ALB 36.7g/L，DBIL 24.2μmol/L，ALT 104U/L，AST 245U/L。

結合患者病史、癥狀、體征及輔查，入院診斷考慮肝癌晚期；高血壓病(Ⅲ級，極高危組)。患者入院后反復出現低血糖癥，尤以下半夜多見，嚴重時昏迷，血糖最低值達0.7mmol/L，入院后如患者覺四肢麻木、頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感時，囑即飲用糖水，反復給予50%葡萄糖靜注，10%葡萄糖加50%葡萄糖持續靜脈滴注升高血糖，并密切監測血糖變化，及時調整。予拜新同(硝苯地平控釋片)30mg，日1次；蒙諾(福辛普利鈉片)10mg，日1次；降壓處理，血壓控制在125～150/65～90mmHg。入院后請介入科行肝動脈造影及灌注化療栓塞術，局麻下行右側股動脈穿刺成功，行腹腔動脈造影顯示右肝彌漫性染色病灶，見明顯腫瘤血管，伴動-門脈瘺，繼超選入右肝動脈，緩慢注入碘化油+CBP+EPI混懸液約6ml時，患者覺明顯不適，即停止注射，碘油沉積尚可，肝固有動脈注入剩余化療藥物。術中用藥，CBP(卡鉑)200mg，EPI(表阿霉素)20mg，MMC(絲裂霉素)8mg。術后予抗炎、護肝、護胃、利尿補鉀等處理。經TACE術后，患者低血糖癥發生次數較前明顯減少，癥狀減輕。患者住院7天后因經濟困難家屬放棄治療而自動出院。最后診斷肝癌晚期并低血糖癥；高血壓病(Ⅲ級，極高危組)。

討 論

原發性肝癌合并低血糖臨床上可分為A型和B型［3］。A型常見于巨大腫瘤，肝臟組織破壞嚴重，晚期出現低血糖；B型較早出現低血糖。該例患者為巨塊型肝癌并門靜脈轉移，考慮A型可能性大。肝癌引起低血糖的機制尚不完全明了，而原發性肝癌低血糖屬于非胰島素細胞腫瘤低血糖中的一種。目前認為肝癌引發低血糖的機制尚有消化道功能下降，胃納差，糖攝入不足；肝癌患者肝臟的胰島素滅活作用減弱或異位胰島素分泌，導致血胰島素水平升高，過量葡萄糖進入細胞內，引起低血糖的發生［4］。腫瘤使肝臟組織出現廣泛破壞，導致肝糖原儲備嚴重不足，加上糖異生減少，肝代償能力下降，不能維持正常血糖，易引起空腹低血糖；腫瘤細胞的生長速度遠超于正常肝臟組織，肝癌本身比正常肝組織需要更多的葡萄糖，血漿葡萄糖消耗過多致低血糖的發生。在肝細胞癌患者中行肝左葉動脈栓塞術后該患者低血糖癥狀顯著改善［5］。本例患者行右肝動脈灌注化療栓塞術后低血糖癥狀明顯改善也說明了這一點。對臨床上出現不明原因低血糖昏迷的患者需考慮肝源性低血糖的可能。

參考文獻

1 葉紅英，俞茂華.低血糖癥［M］.//:陳灝珠.實用內科學(上冊).第12版.北京:人民衛生出版社，2007:1065-1073.

2 俞耀，周信達.原發性肝癌//:黃潔夫.腹部外科學.北京:人民衛生出版社，2001:1139.

3 梁擴寰.肝臟病學［M］.北京:人民衛生出版社，1995:785.

4 Service FJ.Hypoglyce mic disorders［J］.N Engl J Med，1995，332:1144-1152.

5 Muslim Atiq MD，Malek Safa MD.Recurrent Hypoglycemia Associated With Poorly Differentiated Carcinoma of the Liver ［J］.Am J Clin Oncol，2007，30:213-214.