難治性心力衰竭38例治療體會(huì)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.298

難治性心力衰竭指癥狀持續(xù)存在且對(duì)各種治療反應(yīng)差的充血性心力衰竭［1］。我國(guó)2002年慢性心力衰竭(CHF)患病率0.9%，患病人數(shù)將近千萬(wàn)［2］。近年有增加趨勢(shì)，有人調(diào)查農(nóng)村患病率1.61%［3］。難治性心衰往往病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，同時(shí)合并多臟器功能不全，成為死亡和臨床工作面臨的困難問(wèn)題。

2001～2010年收治難治性心衰患者38例，從中吸取教訓(xùn)，積累經(jīng)驗(yàn)，提高該類患者的診療水平。

38例患者中，男22例，女16例，年齡57～76歲，平均73.4歲。其中冠心病22例，高血壓性心臟病6例，風(fēng)濕性瓣膜病5例，擴(kuò)張型心肌病5例。均為終末期嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，心功能3～4級(jí)(NYHA分級(jí))。病史8～31年，平均14.6年。伴多臟器功能不全17例。住院次數(shù)最少為第2次入院，最多第7次入院。

按照處理難治性心力衰竭的患者第一步是退回去重新檢查，決定是否其他情況與心力衰竭癥狀有關(guān)的認(rèn)識(shí)［4］。通過(guò)再次病史、查體及實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)合并感染17例，利尿及擴(kuò)血管藥物過(guò)量致低血壓6例(包括5例風(fēng)心病)，淡漠型甲亢3例，負(fù)性肌力藥物應(yīng)用不當(dāng)6例，未查到原因4例，1例為胃癌病痛所致，1例QRS 140ms轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院心臟再同步化治療。

17例合并感染15例為肺部感染，2例為膽結(jié)石、膽囊炎。此種感染易被忽視的原因：①年齡大，免疫力低下，血象不高，沒(méi)有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)；②全身衰竭明顯，無(wú)力咳嗽或咳嗽不劇或呼吸困難等被心衰遮掩；③肺部啰音多為肺底部細(xì)小濕啰音，與心衰體征表現(xiàn)一致而一元化解釋。肺部體征與心衰表現(xiàn)一致的原因可能為患者心功能差無(wú)力活動(dòng)，臥床發(fā)生墜積性肺炎；④右上腹痛及上腹隱痛不適被認(rèn)為是心衰引起肝淤血及胃腸淤血胃炎等。給予三代頭孢菌素聯(lián)合氟喹喏酮類治療，心衰得到較好控制。

利尿及擴(kuò)血管藥物可減輕心臟負(fù)荷，為緩解心衰癥狀的常用藥物，但在應(yīng)用中必須注意血壓，以防低血壓而加重心衰。利尿劑是心衰治療的基石，但利尿可使心衰患者的水腫液在進(jìn)入血循環(huán)之前就發(fā)生低血容量，造成低血壓和水腫并存。故很容易導(dǎo)致誤判，繼續(xù)應(yīng)用會(huì)造成血容量進(jìn)一步減少，心排血量更減少。在目前抑制重構(gòu)，普遍應(yīng)用ACEI劑的背景下更易導(dǎo)致低血壓。本組患者調(diào)節(jié)藥物的結(jié)果使收縮壓僅升高4～6mmHg而心衰改善。因此利尿及擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用必須密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)方能獲得良效。

負(fù)性肌力藥物所致的6例難治性心衰均為高心病。上海地區(qū)心力衰竭的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓導(dǎo)致心力衰竭的病因36.0%。1996年Framingham心臟研究報(bào)告認(rèn)為高血壓患者一旦發(fā)生心力衰竭則預(yù)后不良［5］。因此，考慮到血壓高為心衰原因或誘因而在抗心衰藥物選擇余地很小的情況下，繼續(xù)或加用二氫吡啶類鈣拮抗劑控制血壓。結(jié)果使血壓下降而呼吸困難不能緩解或加重。停用后心衰改善說(shuō)明鈣通道阻滯藥用于CHF可產(chǎn)生有益的作用被其交感神經(jīng)、RAS及血管加壓素等神經(jīng)內(nèi)分泌不同程度的激活所抵消，因而不適用于CHF的治療［6］。

淡漠型甲亢時(shí)缺乏甲狀腺腫大、突眼及高代謝癥群而易被誤診。但其甲狀腺毒血癥使心肌細(xì)胞能量耗竭心衰加重。同時(shí)由于心臟病竇房結(jié)功能低下等，使甲亢難以典型表達(dá)。

對(duì)未查到原因的4例患者應(yīng)用輔酶Q10及含鎂極化液使心衰改善。CHF存在心肌能量不足及生化調(diào)節(jié)代謝機(jī)制紊亂。同時(shí)細(xì)胞內(nèi)低鉀、低鎂，因?yàn)檫M(jìn)食差以及地高辛、利尿劑的應(yīng)用，使低鉀、低鎂更加顯著。低鉀的不良結(jié)果眾所周知，而低鎂的影響尚無(wú)一致意見(jiàn)。故有人建議在一些高危患者中，如重癥監(jiān)護(hù)的住院患者，既往心臟移植史的患者，大劑量使用利尿劑和合并低鉀血癥的患者，癥狀較重的住院患者，應(yīng)重點(diǎn)考慮補(bǔ)充鎂劑［7］。應(yīng)用含鎂極化液使鉀、鎂離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，改善心肌能量代謝，同時(shí)穩(wěn)定心電，防止心律失常，有利于心肌的修復(fù)和功能的改善。

未發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)常提到的感染性心內(nèi)膜及風(fēng)濕熱，可能與抗菌素的普遍應(yīng)用有關(guān)。尤其是口服青霉素的應(yīng)用及個(gè)體診所醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌素的應(yīng)用態(tài)度使患者很容易應(yīng)用到β類酰胺酶類抗菌素，使一些敏感性社區(qū)性鏈球菌等被清除。亦未發(fā)現(xiàn)洋地黃應(yīng)用不妥。說(shuō)明目前臨床醫(yī)師對(duì)這一古老的抗心衰藥物能夠合理應(yīng)用。同樣未發(fā)現(xiàn)具有負(fù)性肌力作用的β阻滯劑的應(yīng)用不當(dāng)引起難治性心衰。可能與臨床實(shí)踐中遵循指南要求，一般從小劑量開始，緩慢增加劑量，應(yīng)用于病情穩(wěn)定，無(wú)體液潴留者。心衰發(fā)展到難治性階段時(shí)均已停用等因素有關(guān)。

難治性心力衰竭表現(xiàn)為嚴(yán)重左、右心衰竭、心率增快，尤以房顫的心室率難以減慢，高度水腫、各漿膜腔內(nèi)積液、尿少、四肢厥冷、紫紺、脈壓小，常在洋地黃用量未達(dá)到治療量時(shí)即出現(xiàn)中毒癥狀。

難治性心衰屬于CHF的階段D，原因是多種多樣的，治療包括所有階段A、B、C的措施，并可應(yīng)用以下手段：心臟移植、左室輔助裝置，靜脈滴注正性肌力藥物以緩解癥狀。如果腎功能不全嚴(yán)重，水腫又變成難治性，可應(yīng)用超濾或血液透析。應(yīng)注意并適當(dāng)處理重要的合并癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等［8］。這就要求必須認(rèn)真分析每一位患者的具體情況，把握關(guān)鍵，才能得到滿意的療效。

參考文獻(xiàn)

1 陳灝珠，主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1348.

2 李小鷹.慢性心力衰竭的治療:從治療指南到臨床實(shí)踐.中華內(nèi)科雜志，2005，44(7):484.

3 孫小強(qiáng)，李錦爽，郎玉法，等.遼寧省農(nóng)村心力衰竭流行病學(xué)及治療狀況調(diào)查.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29(11):1000.

4 陳灝珠，譯.心臟病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:462.

5 孫寧玲.高血壓與心力衰竭.中華心血管病雜志，2004，32(4):382.

6 楊世杰.藥理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:325.

7 蘇文亭，張健.利尿劑在慢性心力衰竭治療中的應(yīng)用.中華心血管雜志，2011，39(8):782.

8 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志，2007，35(12):1077.