右下腹痛80例臨床分析

關(guān)鍵詞 闌尾炎 婦科疾患 髂動脈夾層 腸系膜靜脈血栓

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.300

右下腹痛是臨床急診科最常見的急腹癥之一，而且原因常涉及內(nèi)，外，婦，兒科幾十種疾病，常易誤診誤治。通過對2011年2月～2011年6月右下腹痛患者80例進(jìn)行臨床分析，臨床醫(yī)生對右下腹痛患者應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行病史詢問，體檢，充分掌握闌尾，婦科等解剖、生理特點的相關(guān)知識及相應(yīng)輔助檢查的方法，意義，以免誤診誤治。

臨床資料

本組患者80例，男38例，女42例，年齡14～80歲；其中右側(cè)髂總動脈夾層5例，右側(cè)輸尿管結(jié)石6例，胃十二指腸穿孔6例，回盲部腫瘤5例，盲腸炎2例，闌尾殘端炎2例，美克爾憩室炎5例，回腸腸穿孔5例，結(jié)腸腸穿孔3例，嵌頓疝2例，右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血5例，右側(cè)卵巢囊腫破裂8例，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)5例，右側(cè)輸卵管炎5例，卵巢黃體破裂6例，急性盆腔炎2例，腸系膜淋巴結(jié)炎2例，胸膜炎1例，肺炎1例，急性腸系膜靜脈血栓形成2例，黏連性腸梗阻1例，未明顯異常1例，但經(jīng)過抗感染治療后緩解。上述患者均有右下腹痛，誤診20例，誤診率25%。

討 論

重視闌尾解剖生理特點：闌尾位于右髂窩部，外觀呈蚯蚓狀，長5～10cm，個別可達(dá)20cm，直徑0.5～0.7cm。分別為6個方位：回腸前位，盆位，盲腸后位，盲腸下位，盲腸外側(cè)位，回腸后位。闌尾的神經(jīng)有交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，由于其傳入的脊髓節(jié)段經(jīng)第10～11胸節(jié)，所以在急性闌尾炎發(fā)病初始時，常表現(xiàn)為上腹、臍周的牽涉痛，6～8小時后大部分轉(zhuǎn)為右下腹痛，闌尾黏膜深部有嗜銀細(xì)胞，是發(fā)生闌尾類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)。當(dāng)闌尾殘段端保留超過1cm時或糞石殘留，術(shù)后可使炎癥復(fù)發(fā)，多表現(xiàn)為闌尾炎癥狀［1］。文獻(xiàn)報道，將其它疾病誤診為闌尾炎而手術(shù)發(fā)生率10%～30%［2］。

婦科疾病的特征：卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)多為突發(fā)性右下腹痛，并陣發(fā)性加劇，疼痛較闌尾炎劇烈。右側(cè)卵巢卵泡破裂，多在2次月經(jīng)中間，卵巢黃體破裂多為未婚女性，在月經(jīng)周期中間后1周左右，突發(fā)腹痛，開始較重，以后漸減輕。急性輸卵管炎，盆腔炎多為已婚婦女，腹痛開始多為下腹痛，無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，常伴有白帶增多或膿性白帶，部分患者有經(jīng)期同房史，宮外孕破裂則有停經(jīng)史，及陰道流血。特別是對女性患者的月經(jīng)生育史，節(jié)育手術(shù)史掌握不實，極易將宮外孕破裂誤診為闌尾炎，在誤診患者中1例患者因已做輸卵管結(jié)扎節(jié)育手術(shù)，認(rèn)為不可能懷孕，來做孕檢而誤診。

應(yīng)做到詢問病史詳細(xì)，體檢暴露充分，細(xì)致。1例患者訴右下腹痛，但闌尾區(qū)無壓痛，請普外醫(yī)師會診手指觸及右下盆腔位時診斷急性闌尾炎，股疝因暴露不充分而誤診。

要掌握結(jié)腸充氣實驗，腰大肌實驗，閉孔肌實驗，直腸指診，必要時請婦科醫(yī)師協(xié)助行陰道指診和后穹窿穿刺檢查，血尿便常規(guī)檢查，X線，胸腹透簡單易行，是不可忽視的檢查項目。

要重視掌握下列輔助檢查的意義，可選擇性使用：X線腹部立位平片可提示胃腸穿孔，腸梗阻和急性闌尾炎等，鋇餐檢查雖能篩選小腸和結(jié)腸疾病，但如不是臨床要求，對急腹癥患者不行此項檢查，鋇灌腸的優(yōu)勢是空間分辨率高，能充分顯示腸內(nèi)病變的細(xì)節(jié)及病變長度，纖維結(jié)腸鏡尚能活檢取得病理結(jié)果，但二者均不能很好的顯示腸腔外情況，有的纖維結(jié)腸鏡不能到達(dá)右半結(jié)腸、盲腸，B超經(jīng)濟(jì)快捷，多數(shù)能發(fā)現(xiàn)腸管病變及腫大淋巴結(jié)，但因腸道氣體干擾，使圖像顯示不清，易漏診，SCT尤其MSCT掃描，有二維或三維重建后處理技術(shù)，對急性右下腹痛患者，即使是沒有良好的掃描前腸道準(zhǔn)備，也能較好的顯示腸道腸壁厚度，腸壁腫塊和周圍脂肪層，判斷臨近器官和組織有無侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等，對定位、定性和評估手術(shù)切除可能性具有更大價值，尤其對發(fā)病急劇的急腹癥患者的診斷及鑒別診斷更有實質(zhì)作用，本組5例患者在CT掃描前經(jīng)肛門注入500～1500ml空氣，能較好的充盈回盲部［3］，腹腔鏡診斷技術(shù)能夠直觀全面了解腹腔內(nèi)病變情況，尤其是對發(fā)生在臟器表面腹膜，腸壁網(wǎng)膜上的病變診斷具有明顯優(yōu)勢，腹腔鏡技術(shù)還可對可疑病灶進(jìn)行活檢有助于明確診斷，同時在探查過程中發(fā)現(xiàn)病變后可行相應(yīng)治療。故對原因不明且有手術(shù)檢查適應(yīng)癥的右下腹痛患者可首選腹腔鏡檢查。但實質(zhì)臟器的深部病變和空腔臟器并不能完全取代開腹手術(shù)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)手術(shù)中情況決定是否中轉(zhuǎn)開腹［4］。

對于血液高凝狀態(tài)，門脈高壓，腹膜炎癥，腹部損傷及腹部手術(shù)后或長期口服避孕藥者，要注意急性腸系膜靜脈血栓癥［5］，高血壓，高齡等高危患者要注意右髂總動脈、髂內(nèi)動脈夾層動脈瘤，腹部彩超，SCT，MR有助于腸系膜靜脈血栓形成，動脈夾層的早期診斷，選擇性腸系膜上動脈造影及髂總動脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病患者要注意酮癥酸中毒或乳酸酸中毒所致腹痛，必要時查動脈血?dú)夥治黾半S機(jī)血糖測定以掌握相關(guān)情況。

總之，右下腹痛性疾病是一個涉及多學(xué)科的復(fù)雜疾病，在不十分緊急情況下，要盡可能完善相關(guān)檢查，力求明確診斷，及時與患者及家屬溝通，減少同時醫(yī)療糾紛，醫(yī)師要拓寬知識面，加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，仔細(xì)體檢，方可減少誤診誤治。

參考文獻(xiàn)

1 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:467-468.

2 胡振雄，于翕珊.闌尾炎誤診誤治原因分析［J］.實用外科雜志，1992，12(4):176.

3 榮冰水，陳巨坤.螺旋CT診斷和鑒別診斷急性右下腹疼痛的價值.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，16(1):45-47.

4 李學(xué)元.腹腔鏡在右下腹痛診斷和治療中的應(yīng)用體會.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(24):1843-1844.

5 王育煥.容易誤診為急性闌尾炎的急腹癥.臨床誤診誤治，2010，23(9):850-851.