腰椎間盤突出癥再次手術治療體會

關鍵詞 腰椎間盤突出癥 再次手術

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.011

近年來，因CT或MRI應用于臨床，使腰椎間盤突出癥的診斷更為明確。手術方法及器械的改進，技術水平的不斷提高熟練，使術后患者療效更為滿意，生活質量得到提高。但極少數患者初次手術沒能成功或癥狀復發，需再次手術。1995～2009年手術治療腰椎間盤突出癥患者338例，再次手術12例，占其比例3.55%；12例病例中有5例第1次手術在我科所做，其余7例均為外院所做。現報告如下。

資料與方法

本組患者12例，男7例，女5例，年齡23～57歲，平均42.3歲，兩次手術間隔時間1/2個月～11年，平均26個月。再次手術前均有腰及下肢疼痛癥狀，直腿抬高試驗均60°以下。7例行腰椎管造影；4例行CT掃描；1例行MRI檢查，均有明確手術指征。

手術方法：硬膜外麻醉，俯臥位，沿原切口進入剝離骶棘肌，因術后疤痕與硬膜囊多有黏連，故找出正常椎體間隙后，由此切開黃韌帶行擴大開窗或半椎板切除，仔細分離疤痕與硬膜囊，顯露正常硬膜囊，如果為新的間盤突出則只需相應處開窗。其中1例因嚴重疤痕性椎管狹窄。故行全椎板切除。術中見原間隙仍有突出4例；另間隙突出5例；瘢痕增生黏連7例；側隱窩狹窄4例；椎體后緣骨贅增生5例(以上所見為1種情況單獨存在或兩、3種情況混合存在)。手術中均將壓迫神經根的原因予以充分解除，檢查神經根在椎間孔上下前后活動的活動度，一般活動度5mm即可，否則應作神經根孔擴大術。

討 論

確定首次手術失敗原因：對兩次手術患者的確診，主張采用歐乃派克作脊髓造影此檢查簡單適應基層開展，攝腰椎正側位、左右前斜位及伸屈側位片，必要時作CTM。脊髓造影優點為：①可顯示多個節段，對高位或多節段突出及狹窄不易漏診；②對鑒別硬膜外與硬膜內致壓物有重要意義；③動態下觀察腰椎致壓物與脊髓和神經根的關系，同時觀察腰椎穩定性；④可清晰顯示多個神經根，便于識別神經根的受壓與黏連。至于存在定位錯誤的病例本組沒有發生，只要術前認真閱片術中仔細操作，充分利用局部解剖標志應該可以避免該錯誤發生。癥狀復發的原因，腰椎間盤突出癥髓核摘除術后，整個脊柱結構已非正常，脊柱穩定性受到破壞，雖然經歷愈合過程，但仍需在一定時間內限制活動，避免重體力勞動和劇烈運動。本組有1例復發患者，術后腰部、雙下肢疼痛緩解，效果滿意，拆線回家，沒能臥床休息，腰部再次扭傷。當時腰部右下肢劇烈疼痛難忍，給予做CT檢查時，發現椎管內有血腫，硬膜明顯受壓，囑臥床后癥狀稍微緩解，但不能堅持，行走仍較困難破行痛苦，7個月后給予再次手術癥狀完全緩解。交待臥床休息，加強患肢功能鍛煉，3個月內避免負重，隨訪3年效果滿意。初次手術未找到突出的椎間盤，椎管狹窄，椎板切除不夠，椎體后緣唇樣增生未修平，神經根管側隱窩狹窄減壓寬度不充分。在手術當中應用神經剝離子認真檢查神經根是否完全松解，上下探查椎管側隱窩是否狹窄，防止遺留椎管狹窄及神經根松解不完全或殘留脫出游離髓核。多處腰椎間盤突出僅處理不全，或摘除髓核不充分，術后癥狀多能暫時緩解或稍減輕數日數周后癥狀再次出現反復。報道多間隙椎間盤突出3%～32.1%，實際臨床上多數患者為兩個或兩個間隙以上椎間盤同時突出。術前、術中均應根據體征注意檢查作出充分處理，以免遺漏。現因CT或MRI的普及，臨床診斷較簡單明了，多數醫院檢查患者時不能認真詢問病史，未能嚴格查體，包括膝腱反射、跟腱反射、趾背伸力及皮膚感覺檢查容易誤診。醫源性因素損傷：椎板切除過大，以半椎板切除或椎板融合代替椎板開窗髓核摘除。或應椎體不穩脊柱滑脫者術前未能充分認識，手術摘除髓核但椎體沒給予內固定及融合，使脊柱嚴重失穩影響手術效果。所以對存在不穩的椎板減壓的同時應給予較可靠的內固定及椎體融合。嚴格掌握適應癥避免手術過遲而馬尾及神經根損傷過重影響手術療效。

再次手術的手術適應證：診斷明確，癥狀嚴重體征明顯，嚴格保守治療無效，有馬尾神經損害影響正常日常生活。

再次手術方法：初次手術破壞了局部正常解剖結構，局部瘢痕、組織，肌肉、后關節囊與硬脊膜、神經根相互黏連組織界線不清，分離時易出血顯露困難，損傷硬脊膜、及神經根。尤其是過去采用全椎板切除，手術操作更為困難，并且出血較多。如復發在對側，可做單側顯露開窗或半椎板切除手術較簡單。如復發在同側原間隙突出復發，再次手術需擴大開創或半椎板切除。過去已行全椎板切除，癥狀嚴重，合并椎管狹窄，需再次行全椎板切除，應從病變上方或下方正常錐板開始。這樣解剖層次相對清晰，將椎板切除，找到硬脊膜后，逐漸向病變部位細心分離黏連，切除瘢痕組織，充分顯露硬脊膜。否則無從下手而且容易損傷硬脊膜、馬尾神經及神經根。再次手術必須充分松解黏連，將椎管及神經根管狹窄處充分松解，還可以放置生物膜防止黏連。并在較大程度上保留了正常節段腰椎后部結構保證脊柱穩定性。

參考文獻

1 侯鐵勝.椎間盤切除對腰椎運動學影響的實驗研究［J］.中華外科雜志，1989，27:88.

2 李超，干阜生，喬濟民，等.經兩側腰椎板間開窗分割切除椎體后緣大塊骨贅的研究［J］.中國矯形外科雜志，1997，4:101.

3 賈連順.腰椎間盤摘除和椎間孔擴大術.中華外科雜志，1989，27(2):83.

4 陸裕樸.腰椎間盤突出癥再次手術治療.中華骨科雜志，1991，11(2):81.