肱骨干二次手術(shù)中橈神經(jīng)損傷的原因分析及預(yù)防

關(guān)鍵詞 肱骨干二次手術(shù) 醫(yī)源性損傷 橈神經(jīng)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.345

橈神經(jīng)在走行過程中與肱骨干關(guān)系密切，尤其在肱骨中下1/3部貼近骨干，這使得橈神經(jīng)損傷在醫(yī)源性周圍神經(jīng)損傷中最為常見，且肱骨干二次手術(shù)中，因局部瘢痕增生，軟組織黏連，解剖層次紊亂，使橈神經(jīng)損傷的機率進一步增加，2003年8月～2009年6月收治肱骨干骨折二次手術(shù)患者58例，術(shù)后發(fā)生橈神經(jīng)損傷6例，為探討肱骨干二次手術(shù)中醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的原因及預(yù)防對策，報告如下。

資料與方法

本組患者58例，男45例，女13例；年齡16～48歲，平均31歲；其中肱骨干骨折術(shù)后取內(nèi)固定物患者55例，肱骨干骨折術(shù)后骨不連患者3例。原骨折部位于肱骨中下段36例，位于肱骨下段22例，所有患者術(shù)前均無橈神經(jīng)損傷癥狀。

方法：58例患者均行內(nèi)固定物取出術(shù)，3例骨不連患者并行植骨再固定術(shù)，41例患者術(shù)中解剖出橈神經(jīng)，橡皮條輕牽引、保護，17例患者僅作鋼板上下骨膜下剝離，未明確顯露出橈神經(jīng)。

結(jié) 果

切口均一期愈合，41例解剖出橈神經(jīng)患者術(shù)后39例無橈神經(jīng)損傷，2例出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷癥狀，保守治療2～3個月后恢復(fù)；17例未解剖出橈神經(jīng)患者，術(shù)后13例無橈神經(jīng)損傷癥狀，4例合并橈神經(jīng)損傷，行保守治療，隨診6個月～1年，橈神經(jīng)完全恢復(fù)3例，部分恢復(fù)1例。

討 論

醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的原因分析：①對手術(shù)入路中可能出現(xiàn)的解剖異常認(rèn)識不足，由于外傷手術(shù)后瘢痕增生，軟組織黏連等因素，局部解剖更為復(fù)雜，使橈神經(jīng)失去正常的比鄰關(guān)系。本組病例均為二次手術(shù)，周圍組織解剖層次不清，術(shù)中作長時間尋找、分離橈神經(jīng)，增加了橈神經(jīng)損傷的機率。②未嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，技術(shù)操作不規(guī)范，本組1例患者，在分離橈神經(jīng)時，用電刀切割肌肉軟組織，致橈神經(jīng)灼傷，2個月后恢復(fù)。③思想上重視不夠，認(rèn)為是簡單的取鋼板手術(shù)，片面認(rèn)為在骨膜下剝離就能避免對橈神經(jīng)的損傷，本組4例患者，單純作鋼板上下骨膜下剝離，未明確顯露橈神經(jīng)，致橈神經(jīng)損傷，隨訪6個月～1年，3例恢復(fù)，1例部分恢復(fù)。分析為骨膜下鈍性分離，致橈神經(jīng)撕裂。④術(shù)中過度牽拉，本組1例患者，術(shù)中解剖出橈神經(jīng)，但未予充分松解，致橈神經(jīng)牽拉損傷，保守治療3個月恢復(fù)。

醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的預(yù)防措施：①術(shù)前仔細閱片，了解鋼板位置，熟悉局部解剖，高度重視，把保護橈神經(jīng)擺在第1位，特別是鋼板位于肱骨下段時，術(shù)中應(yīng)首先解剖出橈神經(jīng)，辨明橈神經(jīng)走行，切忌僅作骨膜下剝離。②術(shù)中可適當(dāng)擴大切口，充分顯露，不能因切口過小，長時間過度牽拉而損傷橈神經(jīng)，且橈神經(jīng)因上次手術(shù)與周圍組織黏連、固定，易牽拉損傷，如橈神經(jīng)局部黏連較重，可根據(jù)橈神經(jīng)解剖特點，切開外側(cè)肌間隔，使橈神經(jīng)活動度增加，減少神經(jīng)張力，游離出橈神經(jīng)后，橡皮條適度間歇牽引，減少橈神經(jīng)牽拉傷，取下螺釘，松動鋼板后，不要認(rèn)為手術(shù)完成，立即牽拉撥除鋼板，應(yīng)仔細檢查鋼板周緣是否已完全游離，特別是橈神經(jīng)跨越鋼板區(qū)，避免因鋼板于周圍組織尚存部分黏連，撥除鋼板時附帶撕裂橈神經(jīng)。③嚴(yán)格止血，辨清組織結(jié)構(gòu)，再次手術(shù)患者，術(shù)區(qū)往往有許多瘢痕組織，正常解剖結(jié)構(gòu)消失，為避免損傷，應(yīng)先從正常組織入手找到橈神經(jīng)［1］。如瘢痕面積較大，在瘢痕黏連區(qū)尋找橈神經(jīng)時，可用指腹沿橈神經(jīng)大體走行位置輕觸摸，觸及一條索狀物即為橈神經(jīng)，以此增加手術(shù)操作的針對性，解剖時應(yīng)順應(yīng)橈神經(jīng)走行，術(shù)中操作仔細、輕柔，避免粗暴，以免損傷橈神經(jīng)，不可用電刀，避免局部熱損傷。④因橈神經(jīng)游離較長，解剖橈神經(jīng)時，應(yīng)攜帶周圍一部分肌肉軟組織，以完整保護其伴行滋養(yǎng)血管［2］。⑤建立軟組織床，取出鋼板后，應(yīng)仔細修平鋼板邊緣增生骨痂，橈神經(jīng)與肱骨間墊軟組織床，避免術(shù)后橈神經(jīng)與周圍堅硬骨質(zhì)磨擦損傷。⑥二次手術(shù)植骨者，充分游離橈神經(jīng)后，使橈神經(jīng)前移，減少橈神經(jīng)張力，減少橈神經(jīng)損傷。

總之，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷絕大多數(shù)是可以預(yù)防和避免的，這就要求手術(shù)醫(yī)師有較強的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真對待每一個手術(shù)步驟，仔細解剖，層次清晰，千萬不要圖快而致手術(shù)粗糙，避免橈神經(jīng)損傷。

參考文獻

1 王希鵬，王銘春，等.醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷因素及預(yù)防［J］.實用手外科雜志，2003，6(2):103.

2 劉建寅.周圍神經(jīng)移植再血管化［J］.創(chuàng)傷骨科學(xué)報，1995，2:90.