產前保健與產時護理對產后出血的影響

摘 要 目的：產后出血是指胎兒娩出后24小時出血量>500ml，是產科嚴重的并發癥，是孕產婦死亡的首要原因。加深對產科出血的認識，積極預防和及時控制產后出血，提高產科護理質量，降低孕產婦死亡率。方法：對36例產后出血患者的護理資料進行回顧性分析。結果：產后子宮收縮乏力22例，胎盤因素10例，軟產道裂傷3例，妊高征致凝血功能障礙1例。結論：相應的孕期保健及護理對策，在很大程度上避免原發的產后出血。

關鍵詞 產前保健 產后出血 產時護理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.353

資料與方法

2005年4月～2007年4月收治產后出血患者36例。產后出血原因：本組資料統計的產后子宮收縮乏力22例(61.1%)；導致宮縮乏力的因素較多，諸如產程過長，子宮過度膨脹，使用鎮靜解痙劑，精神因素也是不可忽略的；胎盤因素10例(27.78%)，包括胎盤胎膜殘留、胎盤黏連、胎盤滯留等；軟產道裂傷3例(8.3%)，妊高征致凝血功能障礙1例(2.7%)。

年齡及孕產史：年齡17～20歲3例，21～35歲25例，>35歲8例。初產婦23例，21例有流產、引產史1～9次，胎盤因素12例，均有流產、引產史。

選擇臨床病例36例，年齡20～39歲。其中子宮收縮乏力21例，胎盤因素9例，軟產道損傷5例，凝血功能障礙1例。所有病例經積極搶救和護理后痊愈出院。

產后出血預防：做好產后出血的預防工作，可以大大降低其發病率。預防工作應貫穿在以下各個環節。⑴做好孕前及孕期的保健工作，孕早期開始產前檢查監護，不宜妊娠者及時在早孕時終止妊娠。⑵對具有較高產后出血危險的產婦做好及早處理的準備工作，這類產婦包括：①多孕、多產及曾有多次宮腔手術者；②高齡初產婦或低齡孕婦；③有子宮肌瘤剔除史；④生殖器發育不全或畸形；⑤妊高征；⑥合并糖尿病、血液病等；⑦宮縮乏力產程延長；⑧行胎頭吸引、產鉗等助產手術助產，特別是并用宮縮劑更需注意；⑨死胎等。⑶第一產程密切觀察產婦情況，注意水分及營養的補充，避免產婦過度疲勞，必要時可酌情肌注度冷丁，使產婦有休息機會。潛伏期超過8小時，活躍期超過4小時及時檢查原因并給予相應的處理，不能等待其超過最大時限才處理。⑷重視第二產程處理，指導產婦適時及正確使用腹壓。對有可能發生產后出血者，應安排有較高業務水平的醫師在場守候。有指征者適時適度做會陰側切或會陰正中切開。接產技術操作要規范。對已有宮縮乏力，當胎肩娩出后，即肌注催產素10U，并繼以靜脈滴注催產素，以增強子宮收縮，減少出血。⑸正確處理第三產程，準確收集并測量產后出血量。待胎盤自然剝離征象出現后，輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出，并仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，如果有異常，及時清宮。檢查軟產道有無撕裂或血腫。檢查子宮收縮情況，按摩子宮以促進子宮收縮。⑹胎盤娩出后，產婦應繼續留在產房觀察2小時，因產后出血約80%發生在產后2小時內，故應重點監護，密切觀察一般情況、生命指征、陰道流血和宮縮情況。但也不能忽視12小時以后的出血情況，應向產婦交代注意事項，發現問題及早處理。⑺嚴格掌握剖宮產者指征，杜絕因社會因素而手術。提高手術技巧，規范操作，合理選擇子宮切口，縫合子宮切口時，避免穿透子宮內膜。術中仔細檢查胎盤胎膜是否完整。抗生素應用要合理、有效、足量。尿管24小時拔除后要下床活動，以利子宮復舊，預防晚期產后出血。⑻失血較多尚未有休克征象者，應及早補充血容量，其效果遠較發生休克后再補同等血量為好。⑼早期哺乳可刺激子宮收縮，減少陰道流血量。

保健措施：①孕前保健：做好孕前宣教，減少或避免人流，停經48天內，孕囊＜2cm宜采用藥物流產，人工流產容易損傷子宮內膜和肌層，再次妊娠時易造成前置胎盤、胎盤黏連甚至胎盤植入，提高專業技術人員操作水平及人工流產的質量。②孕期保健：完善孕期檢查的內容，加強孕期評估，早期識別高危妊娠，及時予以治療。如貧血、血小板減少及時糾正，乙肝、肝功能異常，建議專科診治，孕中期起測定期測MAP，有妊娠期高血壓病傾向者予以阿司匹林50mg口服，1次/日；妊娠24周，補鈣1～2g/日，預防妊娠期高血壓病，雙胎妊娠、巨大兒、羊水過多、前置或低置胎盤、妊娠期高血壓病、妊娠晚期嚴重貧血、血小板減少、曾有產前或產后出血史的孕婦，建議提前住院觀察治療，充分做好產前準備，如制定分娩方式，備血等。③分娩期：決定分娩的因素除了產力、產道、胎兒外，精神因素也是至關重要的，所以，在分娩前制定責任護士做好心理護理，讓孕婦了解分娩過程，解除焦慮、恐懼、不安的情緒，使之積極配合，教會孕婦如何放松、休息、深呼吸、屏氣等動作，減少體力消耗，正確及時處理產程，以防子宮收縮乏力，及時處理胎盤滯留及殘留，對有性別歧視的孕婦，在產程中予以心理疏導，減輕心理負擔，新生兒出生后及時采取加強宮縮措施，如按摩子宮、靜脈注射宮縮素，應用前列腺素制劑等，然后再告訴新生兒性別，讓孕婦在最佳心理狀態下完成分娩過程，胎兒胎盤娩出后檢查軟產道有無裂傷，及時縫合，并常規肛查，了解縫合情況及有無血腫。④產后護理：產后2小時在產房觀察，監測生命體征，特別是血壓、脈搏，觀察子底高度、硬度及陰道流血情況，每30分鐘1次，對子宮過度膨脹的產婦，如雙胎、羊水過多、巨大兒等，常規雙合按摩子宮，母嬰早接觸、早吸吮以促進子宮收縮，協助產婦在產后2小時排尿，若產后6小時未排尿，及時熱水沖洗外陰，按摩熱敷下腹部，讓其聽水流聲等措施誘導排尿，必要時導尿。一旦發生產后出血，醫護人員緊密配合，積極搶救，立即平臥、吸氧、保暖，建立靜脈通道，保持通暢，心電監護，同時查找原因，及時予以相應的治療處理，合理計量出血量，記24小時出血量，遵醫囑輸液，必要時輸血，應用抗生素預防感染。⑤心理護理：護理人員對于出現焦慮恐懼的患者要加強巡視，選擇適當的形式、時機安慰鼓勵勸導患者，滿足患者的不同需要，指導家屬照顧新生兒的方法，解除患者的后顧之憂，消除患者的顧慮。指導患者順利通過情緒不良時期，提高對應激情境的耐受力，降低所產生的焦慮和恐懼，使患者盡快恢復到平衡心理，提高其在治療護理過程參與的積極性，正確對待疾病樹立戰勝疾病的信心。

結 果

2005年4月～2007年4月在本院分娩產婦1103例，產后出血36例，發生率3.26%，2007年9月～2009年9月在本院分娩產婦938例，產后出血16例，發生率1.70%，兩組比較，產后出血發生率明顯下降。

討 論

做好產前保健，重視各種產后出血的高危因素，并予以相應的治療與糾正，在一定程度上降低產后出血發生率。在產后出血的四大原因中，以宮縮乏力為主要原因，導致宮縮乏力的因素很多，如產程過長，子宮過度膨脹，使用鎮靜劑，精神因素等。產婦在分娩時由于對分娩過程不了解和對痛疼的恐懼，產生焦慮，不安等情緒。這種情緒改變會使機體產生一系列變化，如跳加快、呼吸急促、肺內氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力，產程延長導致產力性難產［1］。精神過度緊張和情緒波動可使植物神經功能紊亂引起交感神經系統緊張，使交感神經的活動功能超過副交感神經的抑制能力［2］。β-受體興奮性增加對子宮肌是抑制作用，可導致子宮收縮乏力增加產后出血量。所以，在分娩過程中加強對產婦的心理疏導，讓其了解分娩過程，解除緊張、恐懼情緒，讓其學會深呼吸，軀體放松等技術，積極配合，使產程順利進行，對子宮過度膨脹的產婦，早期使用宮縮劑，按摩子宮等措施，密切觀察產后宮縮情況及陰道流血量，提高產科質量，都是預防產后出血的重要措施。

參考文獻

1 韓玉昆，禾杰，武盈玉.現代母嬰醫療保健學.北京:人民軍醫出版社，1997:131.

2 蘇應寬，徐增祥，江森.實用產科學.濟南:山東科學技術出版社，1979:169.