小兒腺樣體圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)及健康指導(dǎo)

摘 要 目的：探討小兒腺樣體圍手術(shù)期護(hù)理效果。方法：對(duì)26例腺樣體肥大的患兒均使用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，精心做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的健康教育、心理護(hù)理，充分調(diào)動(dòng)手術(shù)患兒的積極配合和手術(shù)后有序的治療。結(jié)果：通過(guò)對(duì)患兒的關(guān)心愛(ài)護(hù)和精心護(hù)理，使26例患兒手術(shù)順利，術(shù)后無(wú)感染，無(wú)心理障礙，康復(fù)出院，使?jié)M意度達(dá)到95%。結(jié)論：通過(guò)對(duì)26例患兒手術(shù)前后的科學(xué)護(hù)理，使他們康復(fù)出院，護(hù)理工作得到較高的滿(mǎn)意率。

關(guān)鍵詞 腺樣體肥大 圍手術(shù)期 護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.366

腺樣體肥大是兒童常見(jiàn)病，長(zhǎng)期反復(fù)的炎性刺激會(huì)導(dǎo)致小兒聽(tīng)力下降、出現(xiàn)腺樣體面容及遺尿、注意力不集中、智力減退、厭食、消化不良、胸廓畸形等癥狀［1］，故腺樣體肥大應(yīng)引起高度重視。隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展及我院開(kāi)展鼻內(nèi)鏡手術(shù)以來(lái)，在鼻內(nèi)鏡下結(jié)合鼻科全自動(dòng)切割吸引器切除小兒腺樣體肥大癥病例26例，取得較滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患兒26例，男16例，女10例，年齡4～12歲，平均7.2歲，病程6個(gè)月～3年。患兒臨床表現(xiàn)均以睡眠不安、明顯打鼾、鼻呼吸欠通暢、張口呼吸為主。單純腺樣體肥大6例，腺樣體肥大并發(fā)鼻炎或鼻竇炎4例，伴扁桃體肥大10例，伴分泌性中耳炎6例。其中1例屬病理性肥胖，2例曾在外院行扁桃體切除，3例曾在外院行傳統(tǒng)腺樣體刮除，因殘?bào)w增生仍堵塞后鼻孔。

以X線(xiàn)鼻咽側(cè)位腺樣體壓迫氣道的程度為診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；參照頭顱側(cè)位X線(xiàn)片測(cè)量腺樣體堵塞鼻咽通氣道的范圍，全部病例均行鼻咽側(cè)位X線(xiàn)檢查，均顯示肥大腺樣體腫大阻塞鼻咽部，使相應(yīng)鼻咽腔狹窄，氣流通過(guò)受阻。全部病例符合腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)及腺樣體刮除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥(頭顱側(cè)位X線(xiàn)片顯示腺樣體病理性肥大，堵塞鼻咽通氣道的范圍＞0.70)［3］。

治療方法：患兒均在全身麻醉、鼻內(nèi)鏡合并監(jiān)視器下行腺樣體刮除術(shù)。氣管插管下全身麻醉，體位與全身麻醉扁桃體切除術(shù)相同，頭位不要過(guò)仰，用開(kāi)口器暴露口咽腔，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下用腺樣體刮匙分次刮除肥大的腺樣體組織，后用切割吸引器切除殘存在鼻咽頂部、后鼻孔、咽鼓管圓枕周?chē)牧馨徒M織，然后在鼻內(nèi)窺鏡下檢查術(shù)腔，壓迫或電凝徹底止血；對(duì)于扁桃體呈Ⅲ度腫大和部分Ⅱ度腫大的患兒同時(shí)行扁桃體切除手術(shù)，術(shù)后均給予靜脈滴注抗生素3～5天以控制炎癥，給予地塞米松3～5mg/日，靜滴1～2天以減輕軟腭及懸雍垂水腫；26例患兒中6例單純腺樣體肥大的患兒，術(shù)后3～5天內(nèi)張口呼吸、打鼾消失、鼻腔通暢9例，治愈率81.8%。并發(fā)鼻炎、鼻竇炎，經(jīng)同時(shí)鼻部相應(yīng)對(duì)癥處理，6個(gè)月內(nèi)徹底治愈3例，明顯改善6例。除1例伴扁桃體肥大的病理性肥胖患兒未取得滿(mǎn)意療效外，其余伴扁桃體肥大患兒行腺樣體與扁桃體同時(shí)切除后張口呼吸及打鼾等癥狀全部消失。13例分泌性中耳炎患兒術(shù)后部分在行鼓膜切開(kāi)或中耳置管后，耳部癥狀大部分消退，且聽(tīng)力有所提高，無(wú)1例中耳炎復(fù)發(fā)。經(jīng)隨訪6個(gè)月以上，大部分患兒均收到滿(mǎn)意效果，無(wú)1例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

護(hù) 理

術(shù)前心理準(zhǔn)備：由于患兒自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮，再加上高度緊張，故一部分患兒出現(xiàn)術(shù)中虛脫現(xiàn)象，表現(xiàn)為早期心慌、氣短、口渴伴有便意，繼之出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、四肢厥冷，重者出現(xiàn)虛脫。為避免這種情況的發(fā)生，在術(shù)前用藥緩解癥狀的同時(shí)，更重要的是術(shù)前的心理準(zhǔn)備工作，通過(guò)術(shù)前的心理疏導(dǎo)，使患兒消除恐懼感和緊張情緒，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，從而積極配合手術(shù)治療，這對(duì)手術(shù)的順利開(kāi)展以及術(shù)后的快速康復(fù)都極為重要。

術(shù)前常規(guī)護(hù)理：①協(xié)助手術(shù)醫(yī)師詢(xún)問(wèn)病史，排除手術(shù)禁忌。并于術(shù)前查凝血酶，以防止出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后止血困難。②術(shù)前心理護(hù)理：手術(shù)無(wú)論大小都是一個(gè)應(yīng)激，可對(duì)患兒而言，家屬的心理焦慮和情緒反應(yīng)會(huì)直接影響患兒的心理及情緒，從而影響對(duì)手術(shù)的配合程度，因此做好患兒家屬的心理疏導(dǎo)十分重要。通過(guò)采取對(duì)患兒家屬介紹本科同類(lèi)手術(shù)的成功率，既往患者的治療效果等，減輕患兒家屬的焦慮情緒，使患兒家屬有充分的心理準(zhǔn)備。③完善術(shù)前輔助檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功、胸透、心電圖，抗“O”及類(lèi)風(fēng)濕因子，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)做進(jìn)一步檢查和必要的治療，對(duì)明顯的手術(shù)禁忌應(yīng)暫緩手術(shù)。

術(shù)后護(hù)理：①一般護(hù)理：保持室內(nèi)安靜，注意保暖，以免受涼引起咳嗽。對(duì)呼吸的觀察，除觀察呼吸次數(shù)、深度以外，對(duì)有紗球壓迫止血者，需讓患兒張嘴，觀察紗球有無(wú)脫落，以防窒息。②手術(shù)后，應(yīng)采用平臥位或側(cè)臥位，告之口中分泌物應(yīng)隨時(shí)吐出，嚴(yán)禁下咽，以了解術(shù)創(chuàng)情況，分泌物中帶有少量紅色或血絲是正常現(xiàn)象。若患兒吐出物中帶有新鮮血液或血凝塊，多為手術(shù)創(chuàng)面出血，此時(shí)應(yīng)檢查扁桃體窩、記錄出血量，必要時(shí)告訴醫(yī)生做進(jìn)一步處理。③術(shù)后予以冷敷頸部以下頜角為中心，注意冷敷的溫度，太冷局部刺激重，患兒不能耐受，反而增加痛苦，應(yīng)以5℃～10℃為宜。冰袋切忌太重太大，否則壓在頸部有窒息感，增加患兒不適。④術(shù)后3～4小時(shí)如無(wú)明顯出血可進(jìn)溫流質(zhì)飲食，切忌過(guò)熱及酸辣等刺激性飲食。術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)禁食用干硬食物，以免擦破手術(shù)創(chuàng)面引起出血。注意口腔清潔，手術(shù)當(dāng)日勿漱口，以免引起出血，次日可用復(fù)方硼砂液含漱；術(shù)后3天鼓勵(lì)患者講話(huà)。⑤鎮(zhèn)痛治療：術(shù)后疼痛多數(shù)患兒都能耐受，對(duì)于因疼痛致張口受限、不敢說(shuō)話(huà)和進(jìn)食受限者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛治療。嚴(yán)禁給予水楊酸類(lèi)藥物止痛，以免因抑制凝血酶的產(chǎn)生致傷口出血或止血效果差。⑥術(shù)創(chuàng)護(hù)理：注意觀察假膜形成情況，色澤、厚薄、是否均勻，前后腭弓及懸雍垂的腫脹程度。腫脹重、疼痛劇烈、假膜色暗、厚薄不均為感染征象，為防止這種情況的發(fā)生，要教會(huì)患者仰頭含漱，才能使藥液與術(shù)創(chuàng)全面接觸，發(fā)揮漱口的作用。

并發(fā)癥的護(hù)理：⑴死亡：為扁桃體加腺樣體切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道死亡率萬(wàn)分之一。致死原因有以下幾點(diǎn)：①反射性喉痙攣，與特異性體質(zhì)、分泌物流入喉腔、與麻醉有關(guān)。應(yīng)立即放低頭位，吸出分泌物和血液、人工輔助呼吸、針刺人中，必要時(shí)行環(huán)甲膜穿刺，可使患兒脫離危險(xiǎn)。②由麻醉劑應(yīng)用不當(dāng)致術(shù)后喉痙攣窒息，嚴(yán)禁氯胺酮單獨(dú)用于咽喉部手術(shù)麻醉；③反射性心跳、呼吸驟停，是術(shù)中突然死亡的主要原因，這種情況重在預(yù)防，嚴(yán)格掌握麻醉藥應(yīng)用劑量、注射部位、注射速度；④與胸腺淋巴體質(zhì)有關(guān)的突發(fā)猝死［4］。⑤術(shù)后出血及應(yīng)急性潰瘍；⑥術(shù)后低血糖及相應(yīng)的電解質(zhì)紊亂。必須加強(qiáng)病房巡視，全麻清醒后6小時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患兒早進(jìn)流食，對(duì)預(yù)防術(shù)后低血糖有利。⑵出血：如患兒因術(shù)中咽入胃內(nèi)血液者，嘔吐物為咖啡樣。應(yīng)首先安慰患兒及其家屬，監(jiān)測(cè)生命體征，囑之將口中的血輕輕送出，嚴(yán)禁用力咳出；若仍不能緩解，立即報(bào)告醫(yī)生處理。所以，對(duì)全麻未完全清醒的患者，應(yīng)隨時(shí)吸痰才能充分注意到有無(wú)出血。⑶創(chuàng)面感染：表現(xiàn)為咽痛加劇、發(fā)熱，檢查見(jiàn)假膜厚、污染不清，重者呈暗綠色，腭弓及懸雍垂紅腫明顯，下頜角淋巴結(jié)可觸及腫大觸痛，若有此并發(fā)癥，應(yīng)以控制感染為主。⑷頸部皮下氣腫：較少見(jiàn)，術(shù)后應(yīng)觀察頸部有無(wú)握雪感及捻發(fā)音，在更換冰袋及冷敷時(shí)，用手檢查頸部，特別對(duì)伴有咳嗽的患兒，要嚴(yán)密觀察。若有此并發(fā)癥，應(yīng)預(yù)防感染。⑸扁周膿腫：從理論上講，扁桃體己切除，扁周膿腫已無(wú)從談起。我國(guó)學(xué)者楊占泉曾有報(bào)道，發(fā)病原因主要是由術(shù)后殘?bào)w遺留所致。切開(kāi)排膿，以后多無(wú)復(fù)發(fā)。⑹其他少見(jiàn)并發(fā)癥：雙側(cè)軟腭麻痹(術(shù)后飲水自鼻孔嗆出，開(kāi)放性鼻音)，寰椎半脫位，顱內(nèi)并發(fā)癥，他覺(jué)性耳鳴，敗血癥等。

討 論

腺樣體肥大和扁桃體肥大是兒童的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是兒童鼾癥的主要原因，對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育有一定的影響，重癥鼾聲強(qiáng)度，扁桃體Ⅲ度腫大，均表示腺樣體與扁桃體的肥大具有危險(xiǎn)性，應(yīng)視為手術(shù)指征。近10余年來(lái)鼻內(nèi)窺鏡的檢查和手術(shù)有了較大的發(fā)展，手術(shù)的適應(yīng)證和范圍也逐漸擴(kuò)大。經(jīng)口鼻內(nèi)鏡輔助腺樣體刮除術(shù)克服了傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)的缺點(diǎn)，電視內(nèi)鏡可以清晰地顯示鼻咽部結(jié)構(gòu)，且手術(shù)圖像和患兒的體位一致，易于掌握。其優(yōu)點(diǎn)：根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，鼻內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)可以清晰地顯示鼻咽部，且手術(shù)圖像與患兒體位一致，易于掌握，鼻咽頂及突入后鼻孔的腺樣體組織易于發(fā)現(xiàn)并切除，可完整地切除肥大的腺樣體，鼻內(nèi)窺鏡(直徑2.7mm)而不損傷鼻咽部其他結(jié)構(gòu)，因耳用吸引器頭(直徑≤2.7mm)比鼻內(nèi)鏡更細(xì)，能較自如操作，不易損傷鼻腔黏膜，從而避免術(shù)后的多種并發(fā)癥，且止血方便、徹底，避免術(shù)后出血可能引起的窒息等危險(xiǎn)。另外，顯示系統(tǒng)和攝像系統(tǒng)有利教學(xué)和觀摩，便于錄像和資料保存，對(duì)術(shù)者及患兒均有利。腺樣體肥大伴鼻腔、鼻竇疾病需要同時(shí)手術(shù)，可經(jīng)鼻腔徑路可以一次性完成手術(shù)。若伴有分泌性中耳炎的患兒，可同時(shí)行鼓膜切開(kāi)或置管術(shù)。

總之，在鼻內(nèi)窺鏡下切除腺樣體，具有切除徹底，創(chuàng)傷小；術(shù)野清晰，直觀性強(qiáng)；出血少，止血徹底；鼻咽部正常結(jié)構(gòu)不受損傷；并發(fā)癥少，恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，并且通過(guò)視頻可進(jìn)行直觀教學(xué)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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