預(yù)防鼻飼置管患者意外拔管的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

關(guān)鍵詞 鼻飼置管 意外拔管 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.373

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)是以全面質(zhì)量管理思想為指導(dǎo)。重視過程管理，突出環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高終末質(zhì)量［1］。鼻飼置管在為胸外科食道手術(shù)后患者供給營養(yǎng)、水分，給予口服藥物等方面應(yīng)用廣泛，但部分置管患者會發(fā)生意外拔管現(xiàn)象，重新置管不僅會增加患者的不適，還會增加吻合口瘺的發(fā)生。為了預(yù)防鼻飼置管的意外拔管，對2007年1月～2009年1月鼻飼置管患者發(fā)生意外拔管的情況作了回顧性分析，2009年2月將CQI應(yīng)用于意外拔管護(hù)理的質(zhì)量管理中，取得了滿意的結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2007年1月～2009年1月進(jìn)行食道手術(shù)插入鼻飼管的患者365例，意外拔管32例，意外拔管率達(dá)8.8%；年齡45～73歲；男23例，女9例；發(fā)生在晚間20例，午間7例，其他時間5例。

原因分析：①鼻飼管固定不牢固：膠布固定未及時清理鼻翼兩側(cè)的汗液、分泌物及鼻腔內(nèi)大量黏液性分泌物使膠布失去黏性、松脫，或清洗后未及時更換膠布?；颊叱Ｒ蚋鞣N原因如打噴嚏、劇烈咳嗽或因胃管受牽拉時脫落而導(dǎo)致意外拔管。②緊張、舒適的改變：鼻飼是一種侵入性操作，對清醒患者而言，必然造成軀體的不適和心理上的負(fù)擔(dān)，一根長長的胃管要從鼻腔插入胃內(nèi)，有的患者會產(chǎn)生恐懼及排斥心理，加上插管中胃管對鼻咽部的刺激引起患者的嗆咳、惡心等，插管后咽喉部持續(xù)異物感，使患者產(chǎn)生恐懼、緊張情緒，易導(dǎo)致自行拔管。③意外拔管的高危時段：中午和深夜，患者在睡意朦朧狀態(tài)下對身體的不良刺激會不自主的做出抗拒反應(yīng)而造成自行拔管，尤其在夜間，夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低、肺泡通氣不足、二氧化碳潴留、血氧飽和度較清醒時低，易出現(xiàn)頭痛.煩躁.幻覺等精神障礙.大部分患者在睡眠狀態(tài)拔管［2］。再加上此時段值班人員減少，護(hù)士工作超負(fù)荷，忙于其他高危護(hù)理工作不能及時巡視，特別是在睡眠時，護(hù)士放松警惕，易發(fā)生意外拔管。④患者缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心：由于患者對自己疾病的預(yù)后產(chǎn)生悲觀失望的念頭而做出拔管放棄治療的舉動。⑤術(shù)后麻醉尚未完全清醒時躁動的患者未加用適當(dāng)?shù)募s束帶而導(dǎo)致自行拔管。

CQI實(shí)施步驟：

⑴成立CQI小組：由護(hù)士長擔(dān)任項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，小組成員為責(zé)任護(hù)士，實(shí)施對象為全體護(hù)士，小組任務(wù)是分析預(yù)防措施中存在的缺陷及出現(xiàn)問題的原因，制定實(shí)施改進(jìn)措施，并進(jìn)行效果評定。

⑵改進(jìn)措施：①心理護(hù)理：置管前做好充分評估，了解患者的病情、意識狀態(tài)、合作程度、心理狀態(tài)，做好應(yīng)對措施，并向患者及陪護(hù)家屬解釋留置胃管的目的、作用及鼻飼只管的必要性與保證充足營養(yǎng)對疾病恢復(fù)的重要性。置管前動作輕柔，告知患者該如何配合。置管后，告知患者及家屬防止胃管脫出的注意事項(xiàng)，取得患者及陪護(hù)家屬的配合。②置管前要把鼻翼兩側(cè)清潔干凈，保持干燥，固定胃管用3M膠布(剪成如下的圖樣)，將膠布的上端貼于鼻尖，下端是在中間剪開的，分別貼于鼻腸管和胃腸減壓管上面(若只有一個管道，可以將另一側(cè)的交叉貼于一個管道上面)，再用棉質(zhì)的系帶扣住管道系到腦后，并每天清晨在交接班時觀察鼻翼周圍膠布的黏黏性，如果已不易黏黏要及時更換3M膠布：用溫毛巾(棉質(zhì))清潔擦洗鼻翼及頰部更換其部位的膠布。③加強(qiáng)對新上崗護(hù)士的技術(shù)知識的培訓(xùn)，并定期在科室里組織學(xué)習(xí)鼻飼管的護(hù)理。④對于術(shù)畢回房尚未清醒的煩躁不安的患者適當(dāng)使用約束帶約束手腕部或在醫(yī)囑下有效地使用鎮(zhèn)靜劑，并關(guān)注鎮(zhèn)靜劑的效果。⑤各班都要加強(qiáng)巡視，尤其是中、晚班不能放松警惕，同時對有鼻飼管道的患者加強(qiáng)交接班。

⑶持續(xù)追蹤改進(jìn)：護(hù)士長每天檢查胃管護(hù)理情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時與當(dāng)事人溝通、分析、指導(dǎo)和改進(jìn)，并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題記錄、匯總，在每個月定期召開的質(zhì)量控制例會上對羅列的問題逐一分析、討論，進(jìn)行階段性總結(jié)，肯定改進(jìn)后的效果。對于改進(jìn)后個別效果不明顯的繼續(xù)進(jìn)行原因分析，需要醫(yī)生協(xié)同解決的與醫(yī)生共同商討解決方案，制定措施，進(jìn)入下一階段的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，直到解決問題，如此反復(fù)形成良性循環(huán)的改進(jìn)過程，保證CQI順利進(jìn)行。

⑷預(yù)防性改進(jìn)：重點(diǎn)是加強(qiáng)提高護(hù)士的素質(zhì)和知識技能，培養(yǎng)護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、高度的責(zé)任心，加強(qiáng)病房的巡視，對于鼻翼兩側(cè)有過多分泌物的患者要勤觀察，并及時清潔干凈。觀察系帶是否因入睡時頭部移動而導(dǎo)致系帶移動到其他位置，要及時糾正好正確位置。

⑸確定實(shí)施CQI的效果評價標(biāo)準(zhǔn)：患者的合作程度、心理狀態(tài)、鼻飼管在位的情況以及護(hù)理人員掌握鼻飼管膠布固定的方法。根據(jù)PDCA(計劃、實(shí)施、檢查、評價、效果、循環(huán))［3］，及時收集資料，分析問題，不斷改進(jìn)措施和實(shí)施重點(diǎn)。見圖1。

術(shù)插入鼻飼管有313例，意外拔管3例，意外拔管率幾乎為0，這3例意外拔管均發(fā)生于晚間，由于患者神志模糊、躁動而引起的自行拔管。護(hù)理人員在鼻飼管道護(hù)理的掌握程度100%。

討 論

在以往的工作中，鼻飼管的固定方法不夠牢固、科室對護(hù)理人員的安全醫(yī)療教育力度不夠，同時存在著科室管理上的缺陷，與患者溝通欠佳，人性化的關(guān)懷不夠到位，致使意外拔管的發(fā)生。通過實(shí)施CQI取得了良好的效果，全科人員積極參與，嚴(yán)格執(zhí)行制定的方案與措施，規(guī)范了鼻飼管護(hù)理的操作規(guī)程，明顯減少了意外拔管的發(fā)生。在運(yùn)用PDCA滴CQI進(jìn)行效果評價的過程中，還存在一些不足之處，和患者的溝通還有待進(jìn)一步加強(qiáng)，輸注過程中的觀察與護(hù)理還需進(jìn)一步的細(xì)化，需進(jìn)一步提升護(hù)士的安全防范意識、評估能力、溝通技巧。

參考文獻(xiàn)

1 培君.現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2001:202-203.

2 錢淑清.患者非計劃性拔管原因分析及護(hù)理對策［J］.護(hù)理研究，2005，18(5):834-835.

3 徐國勛.屠麗君.護(hù)理管理學(xué)［M］.南京:東南大學(xué)出版社，1993:96-106.