剖宮產居高不下的原因及控制策略

關鍵詞 剖宮產 原因 控制策略

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.401

隨著圍生醫學的發展和麻醉技術水平的提高，術后鎮痛的廣泛實施，手術技巧和方式的改進，手術時間大大縮短，近年來剖宮產率呈日益增高趨勢，遠遠高于世界衛生組織規定的15%。剖宮產是解決難產和某些高危妊娠、挽救孕產婦和圍生兒生命的有效手段，對降低母兒死亡率起到關鍵性作用。我國的剖宮產率20世紀80年代上升到15%～30%，1988年達22%［1］。部分大城市剖宮產率已達40%～60%，有的醫院甚至高達70%以上，遠遠高于世界衛生組織規定的15%［2］。現就其原因及控制措施分述如下。

原 因

社會因素：社會因素也是剖宮產指征之一，陰道試產有不可預知的風險，醫務工作者為了減少醫療糾紛，往往違心尊重患者的選擇，故無醫學指征剖宮產增多；還有產婦對分娩的恐懼和對剖宮產缺乏正確認識，缺乏陰道分娩的信心，故希望通過快捷簡便的剖宮產來解除心理壓力；社會錯誤的輿論導向，認為剖宮產不但母嬰安全而且剖宮產兒聰明、產婦痛苦少、家屬方便；部分初產婦擔心陰道分娩使陰道松弛，影響日后性生活的和諧，又怕產道擠壓胎頭而影響新生兒將來的智力發育；產婦及家屬對分娩時間的特殊要求，如有些家屬算命，算時辰等。

醫源因素：“社會因素”導致了產科醫師掌握手術指征遠遠脫離了單純醫學指征的范圍，使剖宮產術成了所有手術中理由最多、受各種社會因素影響最嚴重的一種手術。剖官產手術指征放寬，相對頭盆不稱、妊娠合并癥、妊娠并發癥、胎位異常、多胎妊娠、珍貴兒等，大部分可以試產成功，但孕婦及家屬為防試產失敗，醫生為防醫療糾紛，往往放棄陰道試產的機會，直接選擇剖宮產。晚婚和晚育增多，導致高齡產婦增多，孕婦中高齡比例不斷增加，多數孕婦選擇剖宮產術。合理的剖宮產指征也在不斷增加，過去認為是剖宮產禁忌的高危妊娠如先兆子癇、子癇、妊娠合并心臟病、糖尿病、腎病等，逐漸改用剖宮產來結束分娩。以往使用的高、中位產鉗已逐步被剖宮產所代替；臀位分娩基本上被剖宮產術所替代，過去認為早產盡量陰道分娩，現在為防止顱內出血，以剖宮產終止妊娠為妥，早產兒采用剖宮產，可使圍生兒的死亡率從33%降低至24%，其中主要是減少了極低體重兒和足先露早產兒的死亡率［3］。胎兒窘迫診斷過度，胎兒窘迫是指在孕婦、胎兒或胎盤等各種高危因素引起胎兒缺氧、酸中毒為主要特征的癥候群。其主要臨床表現有胎心音異常、羊水胎糞污染及胎動減少或消失。胎兒窘迫不及時分娩可導致新生兒吸入性肺炎、缺血缺氧性腦病，甚至胎死宮內；正是因為胎兒窘迫的危害極大，故醫生和患者及家屬對胎兒窘迫的處理過于保守，胎心監護儀的普及應用使假陽性比例較高［4］，進一步增加了剖宮產率。B超診斷為“臍繞頸”“羊水過少”者紛紛要求剖宮產。大量實踐證明，臍帶繞頸者只要有效臍帶＞30cm，經陰道分娩仍是安全的，但家屬和患者為減少風險，醫生為減少醫療糾紛，盡量滿足患者要求，又是剖宮產率增高的原因之一。引產藥物不理想也直接增加了剖宮產率。輔助生殖技術的應用，年輕女性婦科炎癥日益增多而導致不孕癥患者也增多，求助于“試管嬰兒”，由此因“珍貴兒”而行剖宮產者也隨之增多。巨大兒增多，隨著生活水平的提高，孕婦對營養要求增高，大多數孕婦懷孕后能吃能睡，導致巨大兒明顯增多，從而導致陰道分娩困難，剖宮產增多，瘢痕子宮增多，故增加了再次剖宮產率，形成了惡性循環。剖宮產技術的改進，剖宮產技術的進步，由古典到現代，腹部切口由縱切改為橫型切口，及近年來開展的latzko側入式等［5］技術的應用，術后并發癥逐漸減少．剖宮產得到了產婦的普遍認可，年輕醫師很容易掌握剖宮產技術，無疑增加了剖宮產率。醫生處理難產經驗不足，中青年產科醫師產程中發現及處理難產的經驗越來越少，久之就把剖宮產術當作處理一切困難情況的惟一“法寶”，這樣一來，勢必造成醫師處理難產和陰道助產的能力越來越低。

剖宮產對母兒的影響

剖宮產對母親近期并發癥有出血、感染、損傷其他臟器；剖宮產對母親遠期并發癥有盆腔炎、月經不調、腰痛、異位妊娠、再次妊娠并發癥增多、子宮內膜異位癥；而剖宮產對胎兒的不良影響因素主要有新生兒特發性呼吸窘迫綜合征、新生兒濕肺、吸入性肺炎，同時補體系統和免疫系統也有影響，另外剖宮產對新生兒的共濟失調和定向力亦有影響。

控制措施

大量研究表明［6］，剖宮產上升到一定水平后(40-50%)，圍產兒病死率反而升高，其原因在于剖宮產增加了新生兒窒息和患病率，同時與剖宮產有關的孕產婦并發癥也明顯增加，因此，剖宮產給產婦和新生兒帶來的不良后果應引起產科工作者的高度重視，應該采取措施，控制并降低剖宮產率，可從以下幾方面人手。

加強圍生期健康教育：開展健康教育，讓孕產婦及家屬了解妊娠、分娩的生理過程，知悉陰道分娩與剖宮產的利弊，消除產前緊張恐懼、顧慮擔憂心理，以輕松愉快的心理狀態迎接寶寶的降臨。

加強孕婦管理：對所有的孕婦進行三級網絡管理，對高危妊娠做到早預防、早發現、早治療，防止妊娠并發癥的發生和妊娠合并癥的發展，并有經過充分論證制定的治療方案。

加強醫患溝通，改善醫療環境：既要用專業知識和技術取得他們的信任，又要給予人性化的關懷，讓他們有充分的信心和毅力度過分娩期。同時加強行業自律，提高醫務人員素質，改善醫患關系，創造和諧安全的醫療環境和秩序。

嚴密觀察產程，提高待產質量：結合多因素綜合分析，正確判斷胎兒宮內窘迫、相對頭盆不稱等因素，給無絕對剖宮產指征的孕婦充分試產的機會，在保障母嬰健康的前提下，嚴格掌握剖宮產指征，科學選擇分娩方式，而不是怕擔風險、擔責任實行預防性剖宮產，這是產科工作者應遵循的原則。

討 論

綜上所述，剖宮產率的增高是受到許多因素的影響，它一定程度上反映了醫療單位圍產工作狀況，產科質量和產科醫生素質，在一定范圍內的剖宮產率上升對圍產兒是有益的，但當剖宮產率超過一定范圍，對母兒都有弊無利，因此要控制剖宮產率的上升，采取綜合干預措施，并切實轉變產科服務模式，將現有的以醫生為主體以產婦為對象的醫療過程變為以產婦為主體的自然分娩過程，廣泛開展無痛分娩術，降低、消除產婦對分娩的恐懼，從而真正控制剖宮產率。

參考文獻

1 張淑芬.關于剖宮產母兒的利弊與展望［J］.中國社區醫生，2007，2(9):38.

2 黃維新，鄭九生.剖宮產術后幾種特殊并發癥［J］.中國實用婦產科學雜志，2003，19(7):401.

3 黃荷風.高危妊娠［M］.北京:人民軍醫出版社，2003:520.

4 賀興玲.三個時期剖宮產率和指征變化分析［J］.中外醫療，2008，27(35):27.

5 康淑玲.再次剖宮產兩種術式的比較［J］.中國醫學，2007，22(5):50.

6 張為遠.剖宮產與母兒健康的關系［J］.中國實用婦科與產科雜志，2008，24(10):746-748.