護理文書書寫常見問題分析及對策

關鍵詞 護理文書 分析 對策

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.409

護理文件是護士執(zhí)行醫(yī)囑和對患者的病情、治療在住院期間的客觀記錄，包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單等。近年來隨著人們對法律意識的不斷增強，醫(yī)療糾紛的不斷出現(xiàn)，護理證據(jù)的收集和護理證據(jù)的管理，就顯得非常重要，護理文書書寫質(zhì)量就顯得非常重要。

本文主要針對每月進行的全院護理文書抽查過程中發(fā)現(xiàn)的主要問題，進行原因分析，并提出處理對策，認為護理文書涉及的相關法律責任問題的整改，能促使護理人員認識到護理文書書寫的重要性，從而使護理人員能積極、主動的改進工作態(tài)度、技術水平、護理質(zhì)量。

臨床資料

每月隨機抽查全院住院病歷200份，進行質(zhì)量考核，在護理文書書寫方面發(fā)現(xiàn)的常見的問題有護士的記錄與醫(yī)生的病歷不一致；皮試結果記錄未及時記錄及與操作時間不符；執(zhí)行醫(yī)囑后簽字不及時；護理記錄涂改嚴重，重點不突出、缺乏連續(xù)性記錄；不能正確運用醫(yī)學術語；對患者的病情評估抓不住重點；護理文書的填寫項目不全。

分 析

護士的記錄與醫(yī)生的病歷記錄不一致，是在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時舉證不力的關鍵問題，在收集記錄資料時，作為護士應在與患者溝通后，再與醫(yī)生進行溝通。

由于醫(yī)生與護士對病史采集的時間、地點、對象不一樣；醫(yī)生與護士的專業(yè)技術水平不一樣；護士專業(yè)知識水平的不同；造成了醫(yī)生、護士對患者病情觀察判斷結果不一樣，導致記錄時出現(xiàn)差距。

皮試結果沒及時記錄在醫(yī)囑單上，會造成下一班的護士不能及時給患者用藥，影響治療，下一班護士再次皮試，給患者增加痛苦，而陽性患者沒及時記錄，給患者帶來不必要的危險。2種以上的皮試的執(zhí)行時間相同或間隔時間太短，這樣對判斷結果不利，尤其是有過敏史的患者，會導致不必要的醫(yī)療危險，尤其是在患者出現(xiàn)意外死亡后，立即封存病歷，如出現(xiàn)皮試結果不記錄現(xiàn)象，將會給院方帶來極大的不利。

護理記錄中對一些重要數(shù)據(jù)或某些重要的詞、句進行涂改或記錄不準確，而原來的字跡因涂改又看不清，這在醫(yī)療有爭議時將失去法律效益，有時還會成為反證，也是一種不利舉證的因素。

護理記錄缺乏連續(xù)性，尤其是危重搶救患者，如對病情觀察、評估、所給護理措施缺乏連續(xù)性的記錄，或沒有效果評價和連續(xù)評估。在工作中沒有做到，做我所寫的，寫我所做的，也會給收集護理證據(jù)帶來一定的困難。

還有個別護士書寫護理記錄時，沒有按照病歷書寫規(guī)范去進行，記錄針對性不強，沒有突出重點，不能及時反映患者的病情、治療和護理效果。

個別護士由于專業(yè)文化程度低，自身學習不夠，知識面窄，專業(yè)術語掌握不夠，不能用醫(yī)學術語來書寫護理文件，導致對患者的病情描述不清，有糾紛時出現(xiàn)一些自己造成的反證。

護理文書填寫項目不全，彌補不及時，如性別、年齡等，會給后續(xù)治療帶來困難，出現(xiàn)問題患者時，也對院方非常不利。

對 策

認真組織護士學習相應的法律法規(guī)和護理文件的規(guī)范化書寫，強化法律意識，轉變思想觀念，認識到護理文書書寫的重要性，認真、準確、及時的書寫護理文件。

進行護理文件強化培訓，并不定期進行抽查、考試，做到人人參與，個個過關。不認真學習，多次考試不合格者進行針對性的培訓，對學習不主動，多次學習不能掌握者，給予經(jīng)濟處理。

嚴格執(zhí)行護理文書書寫規(guī)范，充分發(fā)揮三級質(zhì)控作用。做到自查，寫完護理文書應自己檢查核對一遍；科查，護士長和質(zhì)控員對每天出院病歷和重危患者的護理記錄進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時告知責任人，分析原因，以便及時進行整改，防范下次再犯，把不安全因素控制在科內(nèi)；院查，護理部不定期對住院患者的護理記錄進行抽查，對存在的共性問題在每月護士長例會上進行分析、梳理，并進行公告，限期進行整改，對個性問題在科室進行整改，對有爭議的問題，進行規(guī)范，以提高護理文書的書寫質(zhì)量。

培養(yǎng)護士應具備明銳的觀察能力，隨時注意觀察患者的異常情況，有計劃、有目的的對患者進行護理，并及時、準確的書寫護理記錄。

加強醫(yī)護人員之間的交流和溝通，避免因雙方在采集患者資料過程中出現(xiàn)的誤差而使記錄不一致。認真組織專科知識培訓，提升護士的綜合素質(zhì)。

參考文獻

1 鞏玉秀.規(guī)范護理行為完善護理記錄［J］.中國護理管理，2003，3(1):25.