糖皮質激素在結核性腦膜炎治療應用中新進展

關鍵詞 糖皮質激素結核性腦膜炎進展

近年來，隨著艾滋病的全球播散及耐藥性結核菌的明顯增多，結核病在世界范圍內呈現復發態勢。由于糖皮質激素在發揮抗炎作用的同時，可以降低人體免疫力，可能導致細菌的全身播散，所以大部分結核病是使用糖皮質激素的相對禁忌證。但對于結核性腦膜炎，由于急性的炎癥反應可以引起腦細胞水腫、死亡，炎癥反應可以導致腦脊液的大量滲出引起腦疝，所以在強化抗結核治療的同時短期使用糖皮質激素可以減輕全身炎癥反應，是結核性腦膜炎急性期治療的重要組成部分，可以明顯降低致死、致殘率。查閱了近幾年結核性腦膜炎治療合用糖皮質激素的醫學文獻，對我國常用的藥物及治療方法做一總結。

強的松

強的松是臨床應用最廣泛的短效糖皮質激素，半衰期僅2～3小時，多用于病情較輕的結核性腦膜炎患者.起始劑量1～2mg/（kg·日），因為其對下丘腦—垂體—腎上腺軸抑制作用較強，所以可考慮根據皮質激素晝夜分泌節律，選擇清晨頓服的方式給藥，以減少對內分泌系統的影響。連續使用1個月后逐漸減藥。

氫化可的松

氫化可的松也是一種短效糖皮質激素，半衰期僅1.3～1.9小時，其生物學作用的半衰期8～12小時，起始劑量150～200mg/日，危重患者可300mg/日。分2～3次給藥，病情好轉后逐漸減藥。其優點在于半衰期較短，對垂體—腎上腺軸抑制作用較弱，但缺點則是需要每日分次給藥。

地塞米松

地塞米松是臨床應用最廣泛的長效糖皮質激素，組織半衰期約3天，其抗炎作用強，但對垂體—腎上腺軸抑制作用較強。本藥至今仍是我國在結核性腦膜炎的臨床治療中床應用最廣泛的藥物，也是我院治療結核性腦膜炎的常規用藥。郭俊林報告對結核性腦膜炎患者給予20～30mg/日地塞米松起始劑量治療，患者的癥狀及腦脊液指標改善情況優于給予10mg/日地塞米松起始劑量的對照組[1]。但因其半衰期長，對腎上腺皮質抑制作用較強，所以大劑量使用可能出現腎上腺皮質功能減退、消化道潰瘍、骨質疏松、骨壞死等多種并發癥。

甲基強的松龍是一種新型的糖皮質激素，半衰期12～36小時，屬于中效皮質激素。因其作用強，不良反應較小，被廣泛應用于眼科、皮膚科、骨科、風濕科。近年來，因其在減輕腦水腫，減少腦膜炎性滲出方面的明顯療效，國內一些臨床醫生將其用于結核性腦膜炎的治療。目前國內甲基強的松龍的給藥方式主要有兩種，一種是采用與地塞米松及其他激素類藥物給藥方式相似的治療方案，即40～120mg/日，臨床癥狀改善后逐漸減量。岳森報道甲強龍起始劑量80～120mg/日治療組治療結核性腦膜炎效果優于地塞米松10～15mg/日對照組（P<0.05）[2]。另一種給藥方式則借鑒了甲強龍治療急性神經、脊髓損傷及SARS時的給藥方式，采用大劑量沖擊治療，500mg/日治療5～7天后減量為80mg/日，其后逐漸減量。李廷報道甲強龍500mg/日沖擊治療5天后減量為80mg/日，其后逐漸減量療法的效果優于地塞米松起始劑量20mg，其后逐漸減量的療法（P<0.05）[3]。第1種給藥方式使用的較為常見，使用沖擊治療方式給藥的方式較為少見。雖然相關文獻報道兩種治療方法在臨床治療中效果均優于地塞米松，但尚無兩者之間療效比較的文獻報道。

不良反應

雖然在結核性腦膜炎治療過程中早期使用糖皮質激素可以明顯改善患者預后已經成為醫學界的共識，但大劑量使用糖皮質激素的不良反應亦不容忽視。使用糖皮質激素引起的骨質疏松（GIOP）是最常見的并發癥，部分患者可以出現骨折甚至骨壞死。目前國內外對GIOP的預防及治療多針對長期應用激素患者，建議使用鈣劑及活性維生素D，首選二磷酸鹽[4]。雖然糖皮質激素在結核性腦膜炎治療的療程4～8周，屬于短期應用，但其起始劑量較大（以地塞米松10～15mg或甲強龍40～80mg計算），其總治療劑量約地塞米松100～250mg或甲強龍500～1700mg。所以對結核性腦膜炎患者治療過程中應該嚴格掌握其適應證及禁忌證，常規行骨密度檢查，對具有相關危險因素的患者或已經出現骨質疏松的患者可預防使用相關藥物。目前國內鮮有關于大劑量糖皮質激素治療結核性腦膜炎造成骨壞死的報道，但我國2003年SARS疫情嚴重時臨床曾經大劑量糖皮質激素治療，其后的幾年里，全國出現了大量相關性骨壞死的病例報道[5，6]。本人經過換算，認為如果把強的松、地塞米松的初始劑量分別控制在60～80mg和15～20mg/日，采取每5～7天逐漸減量的治療方法，是比較安全的，而甲強龍的起始劑量控制在80mg/日，逐漸減量，則全療程總劑量約1000～1500mg，出現骨壞死的可能性也較小。而大劑量沖擊治療的總劑量遠遠高于2000mg，因此其不良反應不容忽視，應慎重使用。使用糖皮質激素出現骨壞死的時間多發生于開始治療的9個月內，所以結核性腦膜炎患者的治療過程中，應密切觀察患者有無新出現骨、關節疼痛癥狀，必要時行局部CT或MRI檢查，以利于骨壞死的早期診斷及治療。上消化道潰瘍是糖皮質激素使用過程中可能出現的另一不良反應，因此對有潰瘍病史的結核性腦膜炎患者，常規不使用糖皮質激素。林永年報道潰瘍穿孔最常見的臨床癥狀為氣腹、腹膜刺激征及白細胞增高，治療過程中出現上述癥狀應及時行腹部平片、血常規檢查，必要時行胃鏡檢查[7]。