小骨窗手術治療基底節區高血壓腦出血187例體會

摘要 目的：探討采用小骨窗手術治療高血壓腦出血的優越性。方法：收治高血壓腦出血患者187例，應用不同的臨床治療方法進行治療，對治療情況、和恢復情況進行比較。結果：通過各種方法治療高血壓腦出血的臨床治療分析比較發現，小骨窗手術方法進行治療患者預后好、恢復快、死亡率及致殘率低。結論：采用小骨窗手術治療高血壓腦出血有較高的臨床價值。

關鍵詞 基底節區顱內出血高血壓性小骨窗手術

資料與方法

2009～2011年收治高血壓腦出血患者187例，男117例，女70例；年齡31～78歲；血腫量30～70ml，出血時間6小時以內106例，6～24小時52例，24小時以上29例；采用1981年中華醫學會高血壓腦出血四級病情分級[1]。1級53例，2級121例，3級13例。同期80例經典開顱治療患者中，年齡構成、出血部位及出血量、發病時間、腦出血分級等與小骨窗手術治療組沒有統計學差異。血腫量按多田公式計算。

入選標準：①有高血壓病史或發病時血壓增高并排除其他原因的自發性腦出血；②急診頭顱CT示基底節區血腫量約30～70ml；③患者意識嗜睡、淺昏迷；④生命體征平穩，無腦疝或腦疝早期，不伴有其他器官功能衰竭。

手術方法：全部病例均行全麻。以血腫為中心，避開重要功能區，作5cm長皮膚切口，在顱骨上用顱骨鉆鉆3個孔后擴大骨窗約3.0cm×3.0cm大小，如需減壓則擴大至4.0cm×6.0cm，懸吊硬膜后十字切開，用腦穿針試穿血腫并以此作為方向引導。切開皮質達血腫區，顯微鏡下清除血腫。血腫清除時不可操之過急，不能過度牽拉腦組織。先清除視野內血腫，周圍盲區的血腫可因壓力關系推擠至視野下。尋找可能出血點，并電凝血。注意保護腦組織，減少出血。沖洗后可置一引流管，硬膜縫合，硬膜外不需引流。

療效判斷標準：術后評估，術后隨訪6個月，對存活患者依據日常生活能力（ADL）分級法進行評定。①Ⅰ級：完全恢復日常生活；②Ⅱ級：部分恢復正常生活或可獨立進行家庭生活；③Ⅲ級：家庭生活需要他人幫助，并拄拐可行走；④Ⅳ級：臥床不起，但意識清醒；⑤Ⅴ級：植物生存。其中Ⅰ級、Ⅱ級為療效顯著，Ⅳ級、Ⅴ級為嚴重致殘。

結果

187例手術患者中，術后患者死亡13例，死亡原因為術后再出血3例，術后嚴重腦水腫4例，術后并發肺部感染、高血糖、消化道出血6例；植物生存14例。行顯微鏡下小骨窗經側裂腦島入路或皮層入路手術110例，術后日常生活能力（ADL）評級：Ⅰ級64例，Ⅱ級26例，Ⅲ級9例，Ⅳ級5例，Ⅴ級2例，死亡5例。顯效率81.8%，致殘率6.4%，病死率4.5%。

行經典開顱血腫清除及（或）去骨瓣減壓術77例，術后ADL評級：Ⅰ級25例，Ⅱ級12例，Ⅲ級15例，Ⅳ級5例，Ⅴ級12例，死亡8例。顯效率48.1%，致殘率24.7%，病死率10.4%。

行顯微鏡下術式治療高血壓腦出血患者顯效率、致殘率、病死率與行經典開顱術式顯效率、致殘率、病死率相比較，均存在統計學差異（P<0.05），顯微鏡下術式好于行經典開顱術式。見表1。

討論

高血壓腦出血發病率高、致殘率高、病死率高，且逐漸趨向于年輕化。其治療的要點是在盡可能微小的創傷下清除血腫，降低顱內壓，減少腦損害，最大限度恢復腦正常功能。高血壓腦出血患者面臨的主要危險：一是血腫形成占位效應直接破壞腦組織、血腫畸形膨脹引起腦疝和機械壓迫；二是血腫形成占位效應造成血腫周邊的腦組織缺血壞死[2，3]。因為腦壓板對深部結構的過度牽拉壓迫，電凝對正常組織的干擾、吸引器對血腫周圍組織的過多和盲目吸引，是影響手術質量的三大主要原因，而小骨窗手術具有以下優點：①創傷小，失血少，小骨窗開顱對正常腦組織的顯露和干擾少；②時間短，1小時左右即可達到清除血腫、達到緊急減壓的目的；③手術損傷小，減輕了術后并發癥，術后恢復快，小骨窗手術定位精確，暴露的腦組織顱骨開窗小，減少了誤傷及感染幾率，并發癥少；④對年齡限制小；⑤血腫清除徹底，不易再出血或加重腦損害。不僅解除了血腫造成的占位性壓迫，還阻斷了血腫溶解與吸收過程中所產生的一系列腦損害，從而減輕繼發性腦水腫。本組術后存活患者中，約60%的患者在術后6小時內清醒，12小時后能進食，足以說明此類手術創傷小、恢復快的特點。ADL評分結果較佳，佐證了小骨窗手術的有效性。小骨窗手術治療高血壓基底節區腦出血可及時清除血腫降低顱壓，從而降低患者的致死、致殘率。但小骨窗手術也有其局限性，在清除血腫后有可能加重腦水腫，術前已有腦疝形成者，仍需行去骨瓣減壓術，以緩解術后發生的顱高壓，搶救患者生命。

綜上所述，小骨窗手術治療高血壓基底節區腦出血是一種確切有效的手術方法，其推廣應用必將大大提高高血壓基底節區腦出血患者的生存質量。

參考文獻

1段國生.手術學全集·神經外科卷.北京：人民軍醫出版社，1994：302—307.

2王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢：湖北科學技術出版社，2005：864—870.