人工關節置換術治療腦血管意外偏癱側股骨頸骨折

摘要 目的：探討人工關節置換術治療腦血管意外偏癱側股骨頸骨折的方法及療效。方法：采用人工髖關節治療腦血管意外偏癱側股骨頸骨折患者28例。23例采用人工股骨頭置換，5例采用全髖關節置換。結果：按Harris髖關節評分標準進行評定：優22例（78.6%），良5例（17.9%），差1例（3.5%）。結論：對腦血管意外偏癱側股骨頸骨折的患者，采用人工關節置換術，可早期下床活動，避免骨不愈合及股骨頭壞死，避免長期臥床等并發癥，是較好的治療選擇。

關鍵詞 髖關節置換腦血管意外股骨頸骨折

隨著社會的老齡化，腦血管意外后肢體偏癱側股骨頸骨折的患者逐漸增多。這部分患者多為高齡老人，全身合并癥較多，治療難度較大。2009年6月～2012年2月采用人工關節置換術治療腦血管意外偏癱側股骨頸骨折患者28例，取得較滿意的效果。

資料與方法

本組患者28例，男11例，女17例；年齡63～89歲。左側15倒，右側13例；新鮮骨折22例，陳舊性骨折6例；骨折類型按Garden分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型14例、Ⅳ型6例。偏癱時間6個月～5年。同時有高血壓、冠心病19例，糖尿病11例，慢性支氣管炎6例，肺氣腫4例。患者骨折前均有一定行走能力，獨立行走18例，扶拐行走10例。傷后5～34天內行手術治療。其中人工股骨頭置換23例，采用骨水泥型假體，全髖關節置換5例，采用混合型假體。

治療方法：入院后全面術前檢查，請相關科室協助治療并發癥并評價手術耐受性，確定手術可行性，排除手術禁忌證。手術操作：13例采用全麻方式，15例采用腰硬聯合麻醉。半髖關節置換者采用雙極骨水泥型半髖假體，全髖關節置換者股骨側用骨水泥型假體，髖臼側采用非骨水泥生物型假體。取側臥位，均采用髖后外側切口，術中準確安裝假體。術后患者全身狀況穩定，保持患肢外展中立位。術后第2天開始進行被動或主動功能鍛煉，并加強髖外展肌力康復訓練。術后2～4周扶拐下床活動，6～8周單拐活動，10周后可恢復傷前活動，12周可自由行走。

結果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間5個月～6年。5例發生并發癥，其中2例發生后脫位，經手法復位后無再脫位。1例發生深靜脈血栓，1例發生肺部感染，均經保守治療治愈。1例行走時髖關節疼痛，為髖臼磨損導致。按Harris髖關節評分標準進行評定：優22例（78.6%），良5例（17.9%），差1例（3.5%）。其中4例患者分別在術后5個月、1年、1.5年、2年死亡，均與關節置換手術無關。

討論

腦血管意外偏癱肢體股骨頸骨折行人工髖關節置換治療的適應證：偏癱肢體股骨頸骨折后需長期臥床，從而會出現嚴重的全身并發癥，因此，對偏癱側股骨頸骨折的治療原則應為骨折后積極治療內科疾病，改善患者全身狀況，提高手術的耐受性，盡可能手術治療，使患者早日下床活動，減少并發癥的發生[1]。常用的手術方式有閉合復位內固定術和人工髖關節置換術，對骨折移位較輕且手術耐受性很差的患者可選用閉合復位內固定，但術后患肢仍不能早期負重，且骨折不愈合率和股骨頭壞死率較高；對骨折端移位且可耐受手術者，應首選人工關節置換術，以利于早期下床活動，避免骨不愈合及股骨頭壞死，避免長期臥床等并發癥。

偏癱側股骨頸骨折人工關節假體的選擇：腦血管意外偏癱肢體股骨頸骨折人工關節假體的選擇應因人而宜，應根據患者的年齡、體質、傷前活動能力等情況決定。對全身狀況較好、傷前活動能力可，髖臼退變嚴重，骨質疏松不明顯及預期壽命較長者可行全髖關節置換術，對全身狀況較差、傷前活動能力不強、合并骨質疏松及預期壽命不長可用人工股骨頭置換術。楊維權等對全髖關節置換術與雙極人工股骨頭置換術患者術后隨訪效果進行了比較[2]，術后優良率無顯著性差異。由于該類患者術前活動能力較差，術后活動量要求不大，因此大多數患者可選擇人工股骨頭置換術，且人工股骨頭置換手術具有操作相對簡單、手術時間短、出血少、術后恢復快、能盡快下地活動和減少術后臥床時間等優點；而全髖關節置換術創傷相對較大，術中出血多，手術時間較長，故不強求行全髖關節置換。本組中人工股骨頭置換23例，全髖關節置換5例，均取得滿意療效。

圍手術期處理及并發癥防治：積極的并發癥治療和圍手術期治療及早期的康復鍛煉是手術成功的保證[3]。此類患者常合并有多種內科疾病，術前需對其合并疾病進行處理，控制高血壓、冠心病及糖尿病等全身合并癥，對患者全身狀況及手術耐受性進行評詁，減少術中術后并發癥的發生。下肢深靜脈血栓是術后最常見并發癥，術后應早期指導患肢進行主動和被動活動，常規應用抗凝藥物及足底靜脈泵，采取綜合預防措施，以減少深靜脈血栓形成。關節脫位也是髖關節置換后的嚴重并發癥，術后應和患者進行溝通，保持傷肢外展中立位，同時加強髖部肌力訓練，有效預防關節脫位的發生。肺部感染常是造成患者死亡的最主要原因，術后體位常規采用半臥位，早期的霧化吸入及恢復患者的自主排痰功能是防止肺部感染發生的較好方法。

參考文獻

1張鵬，李鐘，陳經勇，等.人工全髖關節置換術治療腦血管意外偏癱側股骨頸骨折16例[J].中國骨傷，2010，23（10）：753—754.

2楊維權，劉大雄，孫榮華，等.三種假體置換治療老年股骨頸骨折療效觀察[J].骨與關節損傷雜志，2000，15（3）：163—164.

3陳永輝，馮耀忠，尚艷秋.人工半髖置換治療老年人腦血管意外偏癱側股骨頸骨折56例[J].實用骨科雜志，2010，16（8）：617—618.