高血壓腦出血小孔鉆顱手術(shù)時機的研究

摘要 目的：探討不同手術(shù)時機對高血壓腦出血（HICH）患者康復(fù)的影響。方法：將200例高血壓性腦出血患者隨機分為內(nèi)科組94例和外科組106例。按發(fā)病—治療時間分為≤6小時、6～24時、>24小時，分別進行內(nèi)外科療效比較和外科組間療效比較。結(jié)果：①超早期組術(shù)后顱內(nèi)在出血率高，超過6小時后再出血率明顯下降，差異有顯著性（P<0.05）；②早期組發(fā)病手術(shù)治療近期療效，遠期療效與內(nèi)科治療差異有顯著性；③延遲組發(fā)病外科組的呼吸，泌尿和消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高于內(nèi)科組。結(jié)論：發(fā)病后6～24小時是最佳手術(shù)時機。

關(guān)鍵詞 高血壓性腦出血手術(shù)時機研究

資料與方法

收治高血壓性腦出血患者200例，男119例，女81例，年齡35～74歲，平均56.4歲。入院前有明顯高血壓病史194例，合并冠心病21例，慢性支氣管炎、肺氣腫42例，糖尿病48例，腎功能不全19例，腦梗死8例，癌癥手術(shù)史3例；入院時按格拉斯哥評分[1]，11～15分47例，6～10分93例，5～3分50例。臨床表現(xiàn)偏癱155例，失語89例，腦疝18例。所有病例均經(jīng)頭顱CT檢查確診，出血位于殼核132例，丘腦44例，其中破入腦室系統(tǒng)47例，腦室系統(tǒng)本身有出血9例，皮層下出血23例，小腦出血38例。

出血量按多田式公式計算，15～30ml 30例，31～60ml 67例，>61ml 25例。手術(shù)時機，根據(jù)出血至手術(shù)時間不同分為；超早期（出血后6小時內(nèi)）手術(shù)151例；早期（6～24小時內(nèi)）手術(shù)103例；延遲手術(shù)組（24小時后）手術(shù)32例。

手術(shù)時機與方法：超早期手術(shù)組151例中除5例收入內(nèi)科后既發(fā)現(xiàn)有意識或瞳孔變化，6小時內(nèi)轉(zhuǎn)外科治療外，其余26例均在急診室行CT檢查確診后，直接送手術(shù)室治療。延遲手術(shù)組32例均在內(nèi)科保守治療中出現(xiàn)意識障礙或GCS評分下降及瞳孔變化等情況后，轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療。手術(shù)方式均選微創(chuàng)錐顱血腫引流術(shù)，又稱小孔鉆顱手術(shù)。

觀察兩組術(shù)后3天意識恢復(fù)情況及2周內(nèi)病發(fā)癥發(fā)生率，住院期間病死率及平均住院時間。近、遠期療效判定按日常生活能力（ADL）評定標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ級：日常生活能獨立完成；②Ⅱ級：日常生活大部分恢復(fù)；③Ⅲ級：日常生活需要幫助才能完成；④Ⅳ級：意識清醒，基本臥床；⑤Ⅴ級：植物生存。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)用（x±S）表示，用X2檢驗。

結(jié)果

兩組轉(zhuǎn)歸情況：超早組3天內(nèi)意識明顯好轉(zhuǎn)21例（67.8%），延遲組13例（43.3%），超早組早期意識狀況恢復(fù)優(yōu)于延遲組。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及住院期間病死率比較，超早組療效明顯優(yōu)于延遲組。

兩組住院時間及ADL評分比較：早期組15～33天，平均23天，延遲組26～142天，平均49天，超早組住院時間明顯少于延遲組（P<0.01）按ADL評定標(biāo)準(zhǔn)，兩組近期療效（1個月內(nèi)）差異無顯著性，但在出院后隨訪4～6個月（遠期療效），超早組效果優(yōu)于延遲組，超早組ADL評分與延遲組比較，差異有顯著性，P<0.05，見表1。

討論

高血壓腦出血系指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血，其起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致。高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現(xiàn)局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。因此，高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位。

血腫形成30分鐘，其周圍的腦實質(zhì)及發(fā)生海棉樣變，稱海綿層。6小時后，緊靠血腫的腦實質(zhì)開始出現(xiàn)壞死，稱壞死層。壞死層外側(cè)的腦組織內(nèi)以靜脈為主的小血管周圍出現(xiàn)環(huán)狀或片狀出血灶，稱血管外出層，再外側(cè)為海綿層，以后隨著時間的推移，壞死層，血管外出血層和海綿層不斷向周圍腦實質(zhì)擴展，12小時后壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見，血腫形成6小時，其周圍的腦組織開始發(fā)生變性，出血和壞死。因此提出在血腫造成不可逆性損害之前將其清除，則可使腦組織蒙受的繼發(fā)性損害降低到最小程度，無疑對手術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后致殘有重要作用。

內(nèi)囊外側(cè)型血腫動物模型研究發(fā)現(xiàn)，血腫周圍的腦組織在血腫發(fā)生6小時開始壞死，血腫內(nèi)凝血酶釋放，引起周圍腦水腫；同時臨床研究還證明，高血壓腦出血一般在出血后30分鐘左右形成血腫，62%的患者出血2小時后不在出血，這就為臨床超早期手術(shù)奠定了理論基礎(chǔ)及確定了時間界限。超早期手術(shù)在血腫周圍腦組織發(fā)生之前，予以清除大部分血腫，使血腫腔減壓，是最大限度減少腦組織損傷，阻止腦水腫惡化的最佳方法。