慢性肺源性心臟病136例臨床分析

慢性肺源性心臟病（CPHD）是由于肺、胸廓或肺動脈血管的慢性病變所致的肺循環阻力增加、肺動脈高壓，進而引起右心室心肌肥厚、擴大，發生心力衰竭的心臟病。CPHD是我國常見的心臟病類型，患病率為0.49%，大約85%的CPDH是由慢性阻塞性肺病（COPD）所引起[1]。2008年3月～20011年5月收治CPHD患者136例，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組136例患者中，男90例，女46例，年齡43～85歲，平均56歲，病史5～45年，有長期吸煙史46例，所有患者均符合我國1977年制訂的CPHD的臨床診斷標準[2]。

臨床特點：咳嗽120例（88.2%），咳痰116例（85.3%），發熱96例（70.6%），呼吸困難104例（76.5%），肺部音100例（73.5%），呼吸性酸中毒64例（47.1%），心律失常40例（29.4%），低氧血癥120例（88.2%），雙下肢水腫46例（33.8%），肝腫大36例（26.5%），意識障礙20例（14.7%），胸腹水6例（4.4%）。

實驗室檢查：白細胞總數<10×109/L者76例，>10×109/L者60例，中性粒細胞增多（75%以上）112例，低鉀、低氯、低鈉者35例，血清白蛋白<30g/L者86例。

輔助檢查：X線胸片示肋間隙增寬、透光度增加60例，肺紋理增多、增粗、斑片狀改變62例（45.6%），胸膜肥厚8例，心電圖示房性心律失常20例，心肌缺血20例，肝腫大26例，胸腔積液6例，COPD患者48例，FEV1/FVC≤70%，且FEV1≤80%預計值，符合COPD診斷標準。

并發癥：自發性氣胸20例，肺性腦病24例，下肢靜脈血栓4例，上消化道出血12例。

治療措施：給予止咳、痰、暢通呼吸道、控制感染、適當利尿、糾正水、電解質紊亂、防止心律失常、合理氧療、機械通氣，同時加強營養，預防上呼吸道感染、戒煙，緩解病情進展。

結果

136例患者，16例（11.8%）近5年未再復發，100例（73.5%）臨床緩解后復發；20例（14.7%）治療無效死亡，死亡原因主要為肺性腦病、呼吸困難、心力衰竭及多器官功能衰竭等，死亡者多為自動出院、經濟條件限制或未戒煙者。

討論

CPHD是慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺部疾病及血管病變引起的心臟病，主要病理改變為肺動脈高壓，右心室增大，右心功能不全，戒煙和預防上呼吸道感染是降低CPHD發病率和防止病情發展的重要措施。CPHD的臨床表現不夠典型，特別是老年人，本組發熱以低中熱為主，半數患者血白細胞不高，但中性粒細胞所占白細胞比例常增高，X線以肺紋理模糊、斑片狀陰影多見，占45%。CPHD患者常因右心功能不全致胃腸道瘀血，進食減少，加之利尿劑的應用，臨床多數患者出現電解質紊亂，尤以低鉀、低鈉、低氯多見。CPHD患者多為阻塞性通氣功能障礙，部分還合并限制性同期功能障礙，在此基礎上若再合并呼吸道感染，可引起或加重缺氧和二氧化碳潴留，此時極易出現呼吸性酸堿失衡。

由于CPHD的發病年齡相對較大，因此合并其他疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性胃病等，有學者報道CPHD患者合并冠心病時，可使冠心病的臨床表現極不典型，出現胸痛者甚少，張樂平等[3]建議對老年肺心病患者要及時行心電圖檢查，以免漏診冠心病，延誤治療。此外，CPHD易出現自發性氣胸、肺部感染、多臟器功能損害。多臟器功能損害與低灌注、感染所致休克、內毒素、血清素、前列腺素、氧自由基等血管活性物質有關[4]。我們經常遇到合并下肢靜脈血栓的患者，其血栓的形成與缺氧引起的紅細胞數增多，利尿劑應用和過分限制水入量導致的血液黏稠和患者病情較重而下肢活動較少有關，因此對于CPHD患者要注意上述并發癥的發生，對于已出現雙下肢水腫且程度不一致的患者應及時行下肢血管彩超探查。機械通氣治療可改善通氣和氧合，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，減少呼吸肌做功，有利于疲勞呼吸肌的恢復，可有效控制和緩解呼吸衰竭引起的多臟器功能損害，為治療爭取必要的時間。根據患者的病情，可選擇應用無創通氣技術或有創通氣技術，當患者有機械通氣治療的指征時，應盡早給予機械通氣治療。

抗感染治療上宜選用或合用對革蘭陰性菌、厭氧菌有效的抗菌藥；經驗性抗菌藥的應用，可先按社區獲得性肺炎治療，給藥途徑宜靜脈給藥。合理營養支持治療也是重要一環，營養不良患者出現呼吸肌疲勞，加大呼吸肌做功，導致呼吸衰竭。對血清白蛋白<30g/L的患者，可以給予適量營養治療，如脂肪乳、氨基酸、血清白蛋白等。

通過戒煙、預防上呼吸道感染、對癥、抗感染、營養支持等綜合治療，可以控制CPHD患者病情進展，提高患者生存質量。

參考文獻

1許建英，胡曉蕓.慢阻肺的現代診斷與治療[M].北京：中國醫學科技術出版社，2001：161—187.

2張珍祥，葉任高.內科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2000：23—31.

3張樂平，徐永樂.老年慢性肺心病臨床分析[J].臨床肺科雜志，2002，7（3）：18—19.

4楊英珍，陳灝珠.實用內科學[M].第10版.北京：人民衛生出版社，1997：1302—1306.

患者由于血腫早期予以清除，其占位效應輕微，血腫部位低密度陰影無明顯擴展，同時術后患者清醒快，并發癥發生率低，病死率低于延遲組，充分說明早期外科手術治療是降低高血壓腦出血患者病死率的有效方法。

參考文獻

1Broderick J，Adamsh P Jr，Barsan W，et al.GuideIine for the management of spontaneous Intracerebral hemorrhage：a statement for a Special writing group for the stroke council A—Merican heart Association.Stroke，1999，30：950—955.

2王勇軍，杜吉祥，劉家惠.超早期立體定向手術治療高齡腦出血.中華神經外科雜志，1998，14（2）：172—173.