急性心肌梗死伴快速心房纖顫患者應用胺碘酮的療效觀察

摘要 目的：探討靜脈應用胺碘酮治療急性心肌梗死并發快速心房纖顫患者的有效性和安全性，提高對此類患者治療的認識。方法：回顧性分析51例急性心肌梗死并發初發快速心房纖顫患者，均予首劑靜脈注射胺碘酮150mg，之后持續靜滴胺碘酮維持24～48小時，觀察心房纖顫轉復、心室率、血壓變化及不良反應等發生情況。結果：心房纖顫12小時、24小時、48小時轉復率分別為45.1%、79.6%、93.4%。用藥前后心室率比較差異有統計學意義（P<0.01），用藥前后血壓水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：靜脈應用胺碘酮治療急性心肌梗死并發快速心房纖顫安全、有效，未見嚴重不良事件發生。

關鍵詞 胺碘酮急性心肌梗死心房纖顫

急性心肌梗死（AMI）時發顫發生率7%～18%，特別是老年患者，心肌梗死面積較廣的患者容易發生房顫，主要集中在心梗1周內。治療房顫的目的是控制心室率或使其轉為竇性心律。總結51例急性心肌梗死伴房顫的患者靜滴聯合口服胺碘酮后的療效及其不良反應。

資料與方法

2009年9月～2011年12月收治急性心肌梗死伴房顫患者51例，男37例，女14例，平均年齡67.6±10.1歲，房顫發生時平均心室率158±14.8次/分。排除既往有房顫發作史，房室傳導阻滯史，甲狀腺、風濕性心臟病病史，低血壓100/60mmHg以下及低血鉀患者。

方法：以胺碘酮150mg緩慢靜脈注射10～20分鐘，之后用微量泵1.0mg/分的濃度持續滴注6小時，隨后按0.5mg/分的速度持續泵入，如于6小時內心律轉為竇性或心室率100次以下胺碘酮滴注量0.5mg/分維持24小時，少數患者對其不敏感，適當調整胺碘酮用量，可重復給藥，但第一個24小時總量不超過1500mg。同時予胺碘酮0.2mg，8小時1次口服，連服5天。患者均行心電、血壓監護并監測心電圖。用胺碘酮以后停用β受體阻滯劑，鈣拮抗劑。有心功能衰竭者用多巴酚丁胺或多巴胺。

觀察指標及療效判斷：持續心電、無創血壓監測，同時用藥前后每天及轉復竇性心律時描記心電圖。

統計學處理：計量資料以（x±S）表示，采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

結果

房顫轉復情況：靜脈應用胺碘酮后，39例（76.47%）轉為竇性心律，轉復后平均心室率78±16次/分；轉復距用藥時間216±121分鐘。胺碘酮平均累積用量305±66mg。其中恢復竇性心律并維持>24小時32例（62.74%）。39例轉為竇性心律患者中3例房顫復發，復發距轉復時間80～1670分鐘，平均心室率119±21次/分，較該3例用藥前平均心室率166±18次/分明顯下降（P<0.01）。6例復發者中2例再次應用胺碘酮后再次轉復竇性心律，1例用藥48小時，胺碘酮累積達2200mg后仍無效，但心室率降至100次/分以下。另有3例為恢復竇性心律后復發，再次用藥后出現長間歇而停藥。房顫轉復組與未轉復組在性別、年齡、梗死部位及血清鉀變化等方面，差異無統計學意義（P>0.05）。

心室率及血壓變化情況：①兩組用藥前后心室率組內比較差異有統計學意義（P<0.01）；②收縮壓、舒張壓用藥前后比較差異無統計學意義（P>0.05）。

不良反應：3例患者分別于用藥后90、270、360分鐘出現長間歇，暫停使用或減量用藥后長間歇于20～50分鐘消失。1例用藥36小時后出現竇性心動過緩，血壓無明顯改變，立即停藥后心率逐漸恢復正常。無其他不良反應發生。

討論

近年來胺碘酮在控制心室率、轉復并維持竇性心律方面越來越受到重視[2]。胺碘酮是多通道阻斷劑，可表現出Ⅰ～Ⅳ類所有抗心律失常藥物的電生理作用，主要表現在抑制竇房結和房室交界區的自律性，減慢心房、房室結和房室旁路傳導，延長心房肌、心室肌的APD和有效不應期，延長旁道前向和逆向有效不應期，因此它具有廣泛的抗心律失常作用。與其他抗心律失常藥物對比，胺碘酮對房顫的療效較好。

胺碘酮對房顫轉復的有效率55%～92%。本研究中39例（76.47%）轉為竇性心律，轉復距用藥時間216±121分鐘。轉復與是否真正有轉復作用仍存在不同看法，認為不排除房顫的自動轉復的可能。但對本研究中，這組心肌梗死急性期并快速房顫的特殊患者群盡快恢復竇律對增加心輸出量、降低心肌耗氧量、緩解缺血或心功能惡化是十分有利的。

在控制心室率方面，靜脈用胺碘酮顯示迅速作用，本組中無論房顫轉復為竇律者（其房顫轉為竇性心律前的時間段）或未轉復者，心室率于用藥后均有明顯下降，用藥后15分鐘時心室率開始減慢，2小時較明顯，24小時基本達到穩定心率狀況，這和許多文獻報道相一致。本結果提示靜脈應用胺碘酮迅速控制AMI并快速房顫患者的心室率，降低心肌耗氧量，對本組心肌梗死患者極為有益。

胺碘酮對轉復竇律患者，維持竇性心律方面也有很好效果。本組房顫轉復的39例患者中33例維持竇律直至出院。本研究中有12例患者靜脈應用胺碘酮后房顫未能轉復，已轉復患者中也有6例復發，提示本組患者房顫轉復與竇性心律維持可能與多種因素有關。

胺碘酮短期常見的不良反應包括心動過緩、房室傳導阻滯、靜脈炎和低血壓[3]。本組3例患者出現長間歇，1例出現竇性心動過緩，均經減量或停藥后短期內得以恢復。所有患者均無靜脈炎及低血壓發生，用藥期間無1例心功能惡化。在急性心肌梗死時，靜脈應用胺碘酮治療其并發的快速房顫是有效及安全的[4]。