創(chuàng)傷性脾破裂的診治78例

摘要 目的：探討創(chuàng)傷性脾破裂的早期診斷與治療的方法。方法：回顧性分析采用不同手段治療的各種創(chuàng)傷性脾破裂的資料，包括非手術(shù)治療14例，手術(shù)治療66例。結(jié)果：根據(jù)外傷史，體格檢查，診斷性腹腔穿刺、B超、CT及血液動力學(xué)的動態(tài)觀察等檢查，診斷率97.4%。非手術(shù)治療14例（中轉(zhuǎn)手術(shù)治療2例），手術(shù)治療66例，其中2例術(shù)中死亡。總治愈76例（76/78），治愈率97.4%，死亡2例（2/78），死亡率2.56%。結(jié)論：創(chuàng)傷性脾破裂在確保傷者生命的前提下應(yīng)盡可能保留脾臟，尤其兒童，脾修補加或不加脾動脈結(jié)扎是保脾治療中較為簡單、安全、有效的方法。

關(guān)鍵詞 脾破裂診斷外科學(xué)

隨著我國交通、建筑事業(yè)的發(fā)展及社會活動的日漸增多，創(chuàng)傷性脾破裂的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，2001年4月～2011年10月收治創(chuàng)傷性脾破裂患者78例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組患者78例，男53例，女25例，年齡4～72歲；交通事故傷49%例，墜落傷12例，撞擊傷8例，擠壓傷4例，刀剌傷5例，伴發(fā)肋骨骨折血氣胸11例，肝破裂9例，腎挫傷4例，胰腺損傷7例，脊栓四肢及骨盆骨折5例腹膜后血腫4例，胃腸道挫裂傷6例。入院時伴休克者46例。78例均行診斷性腹腔穿刺，陽性率87.8%。B超檢查66例，提示脾損傷62例（93.9%）；CT檢查16例，故予確診。

脾外傷分級：按照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）脾外傷分級標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級（包膜下血腫<10%或包膜撕裂<1cm且無出血）10例（12.8%）；Ⅱ級（包膜下血腫10%～50%或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫<2cm，撕裂脾實質(zhì)1～3cm，但未傷及分葉血管），15例（29.2%）；Ⅲ級（包膜下血腫>50%，包膜下血腫破裂或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂實質(zhì)內(nèi)血腫>5cm或擴展性。撕裂>3cm或累及小梁血管），21例（26.9%）；Ⅳ級（>25%的脾臟喪失血供）13例（16.6%）；Ⅴ級（完全破裂或脾蒂嚴(yán)重受損失）19例（24.4%）。腹腔內(nèi)積血≥1200ml 44例（56.4%）。

治療方法：①14例非手術(shù)治療（中轉(zhuǎn)手術(shù)治療2例），非手術(shù)治療14例，其中2例因生命體征不穩(wěn)定，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。其余非手術(shù)治療12例，患者血液動力學(xué)穩(wěn)定，無腹腔內(nèi)其它臟器合并傷，患者絕對臥床休息、輸血、輸液、止血、抗炎等非手術(shù)處理方法。嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率，紅細(xì)胞比積等指標(biāo)和腹部體征，維持患者心率<100次/分。②手術(shù)治療66例，手術(shù)方式：脾切除術(shù)57例（86.3%），其中25例自體脾組織移植，脾動脈選擇性結(jié)扎加脾修補9例（13.6%），同時行肝修補9例[其中2例Ⅴ型破裂失血過多，失血性休克、死亡，死亡率3%（2/66）]，胸腔閉式引流術(shù)11例，胰尾修補3例，胰尾切除4例，胃修補2例，空腸修補術(shù)3例。結(jié)腸修補1例，四肢骨折復(fù)位固定。腎挫裂傷，腹膜后血腫，脊栓及骨盆骨折均保守治療治愈。

結(jié)果

非手術(shù)組14例（中轉(zhuǎn)手術(shù)治療2例），2例因生命體征不穩(wěn)定中轉(zhuǎn)手術(shù)，其余非手術(shù)治療12例均治愈。

手術(shù)組66例患者中，2例因肝Ⅴ型損傷失血過多，失血性休克中死亡，手術(shù)死亡率3%（2/66），余64例均Ⅰ期手術(shù)成功，治愈率97%（64/66），住院時間8～28天。64例中術(shù)后并發(fā)熱9例，脾窩積膿2例，左側(cè)胸腔積液5例，左側(cè)膈下感染2例，切口感染7例，采用B超引導(dǎo)下穿刺抽膿液，引流，換藥，抗炎，對癥治療后均治愈。

討論

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的顯著提高，脾破裂的死亡率顯著降低，但因其常伴有其它臟器的損傷，死亡率仍徘徊在10%左右。及早診斷和積極治療是降低脾破裂死亡率的唯一有效手段。

診斷明確后的關(guān)鍵問題是迅速判斷有無手術(shù)探查的指征。為確保非手術(shù)治療成功，選擇非手術(shù)治療的適應(yīng)證非常嚴(yán)格，12例傷情均為Ⅰ、Ⅱ，入院時血液動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓90mmHg，均系不合并其它臟器損傷的患者。即便如此，患者絕對臥床休息2周左右，監(jiān)測生命體征及紅細(xì)胞及血紅蛋白變化并做好隨時中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。

脾切除術(shù)一直是脾破裂的主要治療方法，另外，學(xué)者們還提出了各種保脾治療方案，包括非手術(shù)治療，脾部切除術(shù)脾修補術(shù)[1]，脾動脈結(jié)扎術(shù)或栓塞術(shù)，自體脾組織移植等[2]，臨床應(yīng)用均取得一定效果。但脾部分切除術(shù)難度大，利用顯微外科血管吻合術(shù)將帶血管的自體部分脾移植或半脾移植，效果確切可靠，但手術(shù)難度更大，難以普及[3]。單純脾修補術(shù)和脾動脈結(jié)扎加脾修補術(shù)，手術(shù)簡單，能有效地保護脾臟的免疫和濾血功能，因除脾蒂供血外，脾臟有豐富的側(cè)支循環(huán)，脾動脈結(jié)扎后不會引起脾梗死[4]，但要求術(shù)中盡可能輕柔操作，在保留胃短動脈及胃網(wǎng)膜左動脈的前提下良好暴露胰腺及脾臟，迅速用手捏住脾門，控制脾出血，清除血凝塊積血及失活的脾組織，從而準(zhǔn)確判斷脾損傷情況及出血部位，確定行脾修補或脾動脈結(jié)扎的安全性。脾修補術(shù)時為防止縫合線撕裂質(zhì)脆的脾組織，應(yīng)選用7號絲線或3—0不吸收合成線縫合裂口，較淺裂口僅作單純間斷縫合，較深裂口先作間斷水平褥式縫合，再行單純間斷縫合。對需行脾動脈結(jié)扎首先使用哈巴狗鉗試行阻斷脾動脈，觀察脾臟血運，在脾臟無嚴(yán)重缺血時方可實施脾動脈結(jié)扎[5]，否則行脾切除術(shù)。結(jié)扎脾動脈時，注意保護胰尾和脾靜脈。術(shù)后嚴(yán)密觀察脾臟有無活動性出血，脾窩引流管放置48小時以上，患者均Ⅰ期手術(shù)成功。

參考文獻(xiàn)

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