腹腔鏡下腹股溝疝修補術操作流程及操作體會

關鍵詞 腹腔鏡腹股溝疝修補術

腹腔鏡下腹股溝疝修補術具有創傷小，恢復快和并發癥少等優勢，據臨床研究調查經腹腔鏡下疝修補術的術后并發癥的總發生率5%～8%[1]，遠低于傳統開腹手術的15%～21%，隨著人們生活水平的提高，微創已成為一種治療趨勢為人們肯定接受。腹腔鏡下腹膜前補片植入疝修補術（TAPP），腹腔鏡下腹膜內補片植入疝修補術（IPOM），腹腔鏡下全腹膜外補片植入疝修補術（TEP），IPOM植入材料為防其他較TAPP、TEP費用高，故臨床以TAPP、TEP為主要方式，但多次復發或腹膜前間隙曾植入過補片，選擇IPOM為宜。

麻醉選擇

氣管插管靜脈全麻，術前留置導尿管，術前半小時預防性應用抗生素。

患者體位及手術人員站位

患者取仰臥位，術中根據手術操作調整為頭低腳高，術者及扶鏡者站在患者的左側，顯示器至于患者腳側。

穿刺孔的位置

TAPP觀察孔：在臍窩下緣切1cm切口，Veress針穿刺建立氣腹，此處置觀察鏡。

操作孔：兩側腹直肌外緣平臍分別置入5mm trocar，此處置分離鉗及抓鉗等器械。TEP在臍下緣正中做一1.5cm長的皮膚切口，需分離后（詳見手術操作）置10mm套管針放入并充入二氧化碳氣體，恥骨聯合上方和臍與恥骨聯合連線中點置入2個套管。

手術操作主要步驟

獲取信息：進入腹腔后，不盲目操作，觀察解剖關系，明確診斷（即分清疝的種類）及疝環口大小，根據疝環口大小裁制補片大小，如有其他，先分離其他，充分顯露手術野。

測量內環口大小：在腹腔內找到內環口，用分離鉗估量內環口大小以確定補片大小，通常選用10cm×15cm大小的補片，根據內口大小略加修剪。

分離腹膜：TEP于臍下緣正中的皮膚切口切開腹直肌間的正中間隙，牽拉開腹直肌，顯露腹直肌后鞘，從腹直肌后鞘與腹膜間的平面用手指進行分離，分離過程動作輕柔，避免進入正確解剖層次，引起不必要的出血影響手術進程，分離出恥骨后間隙、及腹股溝后間隙，再將10mm套管針放入并充入二氧化碳氣體，造成15cm×15cm的腹膜外氣腹狀態，恥骨聯合上方和臍與恥骨聯合連線中點置入兩個5mmtrocar。繼續分離至內環口處，游離疝囊，使疝囊與精索完全分開，如疝囊過大，于疝囊頸部切斷，腹膜前間隙分離范圍上至弓狀下緣上2cm，下至Cooper韌帶，內至恥骨聯合內側，外至髂前上棘。完全顯露恥骨結節、聯合肌腱、Cooper韌帶、髂恥束等，置入剪口補片。TAPP在腹腔內于疝環上4cm弧形切剪開腹膜，內側不超過臍內側韌帶，避免損傷膀胱，分離出腹膜前間隙，腹膜前間隙分離的范圍內側為恥骨聯合，外至腰大肌和髂前上棘，上至聯合肌腱上至少2～3cm，內下方至恥骨梳韌帶，外下方至精索（需將疝囊與精索血管及輸精管充分游離，避免補片覆蓋在疝囊上引起復發）。完全顯露恥骨結節、聯合肌腱、Cooper韌帶、髂恥束等，游離腹壁下動脈、精索，置入剪口補片，完全覆蓋疝環、直疝三角、股環，固定補片。

植入固定補片：在腹腔腹股溝鏡修補術中，補片要同時覆蓋斜疝、直疝、股疝的易發部位既整個肌恥骨孔，并與周圍的肌性和（或）骨性組織重疊固定，可避免復發。補片過小是術后復發的主要原因。補片植入后會縮小原補片的20%以上[2]，故補片必須大于缺損邊緣3～5cm，補片不會因皺縮而暴露缺損引起復發。TEP補片放置以內環處為中心，確認補片放置平整，無卷曲，內側越過中線，外側覆蓋內環和精索至腰大肌表面，上方要覆蓋直疝三角，下方進入恥骨后間隙，補片完全覆蓋患側肌恥骨孔，在腹腔鏡直視下緩慢釋放二氧化碳氣體，同時由下往上逐次退出trocar，腹膜自然復位壓迫固定補片。TAPP補片完全覆蓋內環、直疝三角、股環，用可吸收線在補片周圍間斷縫合8～10針固定于組織上或用螺旋釘釘合。

關閉腹膜：TAPP組：用可吸收線連續或間斷縫合腹膜瓣將補片覆蓋。

關閉切口：TAPP組、TEP組均為皮內縫合。

討論

TAPP、TEP通過解剖可以清楚地顯示腹壁下動脈內側三角、腹股溝管內環口和股管，本組采用10cm×15cm大小補片已能完全覆蓋這些容易產生疝的薄弱區域，充分體現了無張力原則。兩種腹腔鏡術式更適合年齡大、并發癥多、手術耐受能力差的患者。TAPP通過腹腔進入腹膜前間隙，解剖標志易辨認，手術操作空間也很開闊，但有腹腔其他的可能；TEP不進入腹腔而進入腹膜外間隙，但可能造成腹膜穿孔，且解剖辨認有難度，不易發現隱匿性疝和對側疝。TAPP優點在于：既能達到疝修補的目的，又能避免修補網片與腹腔臟器的直接接觸，因而更接近完美的解剖結構。操作空間大，解剖清楚，易掌握，適合腹股溝疝修補手術，經分離后可顯露直疝、斜疝和股疝間隙。療效確切，疝補片置入后易于組織生長，且網片在腹腔溝管后壁，網片內組織進入生長其他后，形成堅固的腹股溝管后壁，有效防止疝復發。便于發現腹腔內伴發病變的情況，觀察對側隱形疝和疝內容物。更適用于直疝、股疝、復發性疝。TAPP及TEP手術只要由有經驗的腔鏡醫師完成是安全可行的，具有恢復快、疼痛輕、恢復正常活動及工作時間早、美觀、復發率低等優點。通過選擇合適麻醉方式、盡量減少螺旋釘釘合、縮短手術時間及住院時間等措施，會明顯降低手術費用。

術中注意事項

首先必須有熟練的腹腔鏡操作技術，術中要準確辨認的幾個重要解剖結構：臍側韌帶、危險三角、髂恥束、分離盡量銳、鈍結合，少用或不用電刀，減少損傷。腹