絡活喜聯合替米沙坦治療早期腎衰竭腎性高血壓的療效觀察

摘要 目的：觀察絡活喜聯合替米沙坦治療腎功能失代致腎實質性高血壓的療效。方法：隨機選出腎實質性高血壓患者20例，口服絡活喜10mg，1次/日、替米沙坦80mg，1次/日，另20例為對照組接受硝苯地平10mg，2次/日，卡托普利25mg，3次/日口服，3個月內觀察血壓情況。結果：應用絡活喜聯合替米沙坦治療組血壓平穩下降與對照組有顯著差別（P<0.05）。治療總有效率達80%。結論：絡活喜聯合替米沙坦治療早期腎衰竭致腎實質性高血壓療效確切，血壓平穩下降，遠期效果良好。

關鍵詞 腎實質性高血壓絡活喜替米沙坦

腎小球功能減退是腎實質性高血壓的主要因素，高血壓又加重腎的損害，二者相互促進，會使疾病進一步發展，慢性腎實質性高血壓的主要特點是：舒張壓較高，惡性高血壓多見，對交感阻滯劑反應性較差，慢性腎衰竭時血壓多嚴重持續增高，高達>200/120mmHg，2010年12月～2011年8月應用絡活喜和替米沙坦治療腎性高血壓患者20例，取得較好療效，現總結如下。

資料與方法

40例患者均符合早期慢性腎衰診斷標準，其中慢性腎小球腎炎致腎衰20例，馬兜鈴酸腎病致腎衰10例，高血壓腎病致腎衰10例，均發展至慢性腎功能衰竭—失代償期，診斷時血肌酐均200～450mmol/L，肌酐清除率均30～50ml/分，就診時血壓均>200/120mmHg，平均分成兩組。

治療方法：治療組每天給予絡活5mg早6∶00，替米沙坦80mg晚6∶00，均1次/日口服，對照組給予硝苯地平10mg，2次/日、卡托普利25mg，3次/日口服，其他治療不變。

療效判斷標準：以血壓降至150～140/95～90mmHg為目標位。觀察1個月，3個月后血壓變化情況。

結果

治療組1個月后，血壓達140/90mmHg 10例，達150/95mmHg 8例，160～170/90～95mmHg 2例。降壓效果持續平穩，總達標率達90%。3個月后，血壓未見明顯波動。對照組1個月后，血壓達140/90mmHg 6例，達150/95mmHg 8例，血壓波動于150～180/70～100mmHg 6例，降壓效果波動，3個月后，血壓達150/90mmHg者增加2人，仍有5人血壓波動于140～170/mmHg，總達標率70%。綜上兩組總有效率差異有顯著性（P<0.05）。

討論

因腎臟疾病引起的高血壓稱為腎性高血壓，是繼發性高血壓的主要組成部分。其中腎動脈狹窄導致腎缺血引起的高血壓獨成一類，稱腎血管性高血壓，在整個腎性高血壓中所占比例尚不及一半。而由其它單側或雙側腎實質疾病所引起的高血壓，統稱為腎實質性高血壓，幾乎每一種腎實質疾病都可以引起高血壓。各種腎臟病引起高血壓的機會與其病變的性質、對腎小球功能的影響、造成腎實質缺血的程度及病變的范圍等有關。一般腎小球腎炎、狼瘡腎、先天性腎發育不全等病變較廣泛，可伴有血管病變或腎缺血，故常出現高血壓，不同病理類型的腎小球腎炎發生高血壓的機率亦不盡相同，腎性高血壓與腎功能狀態有關，腎臟疾病時影響血壓升高的因素很多，如水鈉潴留導致的血容量增加，腎素—血管緊張素系統作用增加，腎內降壓物質如前列腺素、緩激肽分泌減少，活性減弱；交感神經興奮性增高，致使全身小動脈痙攣；可交換鈉與腎素關系異常等，腎功能減退血壓趨于升高，腎功能衰竭后期>80%伴有高血壓。腎性高血壓為腎臟疾病所致但血壓升高反過來又對腎臟產生不良影響。持續性的中、重度高血壓則可以加速腎功能的惡化，這是由于持續性中、重度高血壓會使腎小動脈痙攣、硬化，使腎小球毛細血管硬化加速，腎單位毀損加快，腎功能呈惡化趨勢明顯；同時由于血壓升高還會導致嚴重的心、腦并發癥，故積極控制血壓十分重要，不同于糖尿病腎病，認為把血壓降致120～130/70～80mmHg。對于慢性腎衰患者的高血壓一般宜降至150～140/95/90mmHg。這樣既能保證腎臟的血流量，維護腎小球的濾過率，又不至于因血壓高使腎小動脈、腎小球毛細管硬化加速。

絡活喜是二氫吡啶類鈣拮抗劑，是外周動脈擴張劑直接作用于血管平滑肌，降低外周血管阻力從而降低血壓，肝臟代謝，血藥濃度改變與腎功能損害程度無相關性，腎功能不全對絡活喜的藥代動力學特點沒有顯著影響。因此腎功能衰竭患者，可以采用正常劑量。且不能被透析。5～10g/（次·日），持續用藥后7～8天達到穩態血藥濃度。噻嗪類利尿藥、ACEI、地高辛、華法令，新伐他汀、抗生素和口服降糖藥，可與絡活喜安全合用。絡活喜在10mg/日的劑量范圍內有良好的耐受性，絡活喜因不良反應而停藥的僅1.5%，最常見的不良反應是頭痛和水腫，降壓作用穩定持久，且對心臟有較好的改善供血的作用。血管緊張素Ⅱ是高血壓腎臟損害發生于惡化的重要因子，可引起循環血壓升高，腎小球慮過壓增加腎小球濾過屏障異常，通過誘導多種細胞因子的表達使血管內細胞平滑肌和腎小球基膜細胞增生肥大，減少細胞外基質的降解，促進腎小球硬化，替米沙坦是一種口服起效的，特異性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，選擇性與AT1受體結合，該結合作用持久。可致血醛固酮水平下降。不抑制人體血漿腎素，亦不阻斷離子通道。不抑制血管緊張素轉換酶，該酶亦可降解緩激肽，因此不會出現緩激肽作用增強導致的不良反應。可提高腎單位排泄和重吸收功能。給予80mg替米沙坦幾乎可完全抑制血管緊張素Ⅱ引起的血壓升高，降壓及保護腎臟作用，抑制效應持續24小時，應用時每4周查腎功能及血鉀，如有異常停用本藥。綜上，應用絡活喜聯合替米沙坦治療慢性腎衰竭腎功能失代償期的腎性高血壓，早晚用藥簡單方便，降壓平穩，療效確定，保護腎臟，延緩腎功能惡化有意義。