經(jīng)膀胱鏡鈥激光術(shù)治療膀胱結(jié)石23例臨床分析

摘要 目的：經(jīng)膀胱鏡鈥激光術(shù)治療膀胱結(jié)石的臨床療效。方法：對(duì)23例膀胱結(jié)石患者行經(jīng)膀胱鏡鈥激光術(shù)治療。結(jié)果：本組23例患者均1次碎石成功，碎石成功率100%，無(wú)結(jié)石殘留，手術(shù)中未發(fā)生膀胱穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：經(jīng)膀胱鏡鈥激光術(shù)治療膀胱結(jié)石療效確切，方法安全。

關(guān)鍵詞 膀胱鏡膀胱結(jié)石鈥激光

膀胱結(jié)石主要是由于長(zhǎng)期排尿不暢、尿液潴留、尿液濃縮、合并感染等因素的作用而形成，其治療方法主要有體外碎石、經(jīng)尿道機(jī)械碎石、開(kāi)放手術(shù)、腔鏡手術(shù)，隨著腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，利用腔鏡手術(shù)治療膀胱結(jié)石取得了良好的效果。2009年10月～2011年10月采用膀胱結(jié)石患者23例，經(jīng)膀胱鏡鈥激光術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者23例，男17例，女6例；年齡23～76歲，平均45歲；病程3個(gè)月～5年；伴有前列腺增生10例，伴有尿道狹窄4例，結(jié)石直徑1.0～4.0cm，其中多發(fā)結(jié)石4例。臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛20例，排尿中斷12例，急性尿潴留3例，既往均無(wú)先天畸形，全部病例均行B超、X線或膀胱鏡檢查，確診為膀胱結(jié)石。

治療方法：應(yīng)用美國(guó)ACMI公司生產(chǎn)的膀胱鏡，美國(guó)產(chǎn)科醫(yī)人鈥激光機(jī)，在硬膜外麻醉下采用截石位，0.9%氯化鈉液作為灌注液，在直視下經(jīng)尿道插入膀胱鏡至膀胱，觀察尿道及膀胱有無(wú)異常病變。然后找到膀胱結(jié)石，調(diào)整鈥激光能量，經(jīng)膀胱鏡操作通道置入鈥激光光纖，直抵結(jié)石表面，從結(jié)石周邊向中央呈“蟲(chóng)蝕”樣推進(jìn)，將結(jié)石粉碎至直徑<2mm，然后用Ellik沖洗器將結(jié)石沖出，檢查無(wú)殘石，留置尿管2～3天，常規(guī)抗生素治療。對(duì)于合并前列腺增生的患者，在處理完膀胱結(jié)石后可再行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。對(duì)于合并尿道狹窄的患者，可先行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光尿道狹窄切開(kāi)術(shù)后再行碎石治療。

結(jié)果

本組23例患者均1次碎石成功，碎石成功率100%，無(wú)結(jié)石殘留，碎石時(shí)間30～80分鐘，平均50分鐘，碎石過(guò)程及術(shù)后均未出現(xiàn)膀胱穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。合并前列腺增生的患者，留置三腔尿管7天后拔除，均自行排尿通暢，對(duì)合并尿道狹窄的患者，留置尿管4～6周后拔除，半年內(nèi)根據(jù)排尿情況定期行尿道擴(kuò)張。

討論

膀胱結(jié)石是由于長(zhǎng)期排尿不暢、尿液潴留、尿液濃縮、合并感染等因素的作用而形成，其治療方法主要有體外碎石、經(jīng)尿道機(jī)械碎石、開(kāi)放手術(shù)、腔鏡手術(shù)，隨著腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，利用腔鏡手術(shù)治療膀胱結(jié)石取得良好的效果。膀胱結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病之一，其發(fā)病原因復(fù)雜，治療方法多樣。傳統(tǒng)的治療方法如體外碎石、恥骨上膀胱切開(kāi)取石等，具有損傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。隨著腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者更趨向于采用腔鏡手術(shù)治療膀胱結(jié)石。

鈥激光是利用氪閃爍光源激活嵌在釔鋁石榴石晶體上的鈥元素而產(chǎn)生的脈沖式激光，具有極佳的切割性能，所產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化，形成小球，汽化小球裂解形成的沖擊波產(chǎn)生二次壓力，使結(jié)石粉碎，水吸收了大量的能量，對(duì)膀胱黏膜損傷輕微，一般不會(huì)發(fā)生膀胱穿孔。鈥激光是一種高能脈沖式固體激光，對(duì)周圍組織熱損傷極小，具有非常良好的碎石能力，可以高效粉碎各種成分的泌尿系結(jié)石[1]。

吳忠等[2]認(rèn)為，鈥激光碎石術(shù)對(duì)膀胱結(jié)石的碎石效果具有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：①聯(lián)合膀胱鏡進(jìn)行碎石，視野大，更清晰，碎石成功率高；②能迅速粉碎所有成分的膀胱結(jié)石，且碎石顆粒細(xì)小，術(shù)后排凈率高；③手術(shù)安全；④創(chuàng)傷輕微，恢復(fù)快，不受結(jié)石大小的限制。

陳安屏等[3]認(rèn)為，膀胱結(jié)石的治療應(yīng)遵循兩個(gè)原則：①取出結(jié)石；②糾正形成結(jié)石的原因。本組患者中10例合并前列腺增生，4例合并尿道狹窄，采用腔鏡技術(shù)一并處理，解除了引起膀胱結(jié)石的病因。

對(duì)于本組23例患者在碎石過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①鈥激光碎石術(shù)前應(yīng)先控制感染，然后再行碎石，避免引起感染擴(kuò)散和膀胱壁出血。②碎石能量選擇應(yīng)從較小能量開(kāi)始逐漸增加，直至達(dá)到滿意的碎石效果。③所有腔鏡操作均要在直視下進(jìn)行，不能盲目進(jìn)鏡。如合并尿道狹窄的患者，要先行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光尿道狹窄切開(kāi)術(shù)，在使用輸尿管鏡的過(guò)程中，一定要直視進(jìn)鏡，必須有斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)，以防形成假道。對(duì)于合并前列腺增生的患者，應(yīng)采取先碎石再行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，這樣可以使得操作視野清晰，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間。④在碎石過(guò)程中，注意調(diào)整進(jìn)出水量，使進(jìn)出水流速基本相同，保持膀胱呈半充盈狀態(tài)，以使視野清晰，減少結(jié)石移位，同時(shí)適當(dāng)控制水溫，減少水溫過(guò)高而引起的膀胱黏膜充血。碎石采用從結(jié)石周邊向中央呈“蟲(chóng)蝕”樣推進(jìn)的方法，將膀胱鏡鏡鞘留置于尿道內(nèi)，鏡身與鏡鞘留有適當(dāng)空隙，以使小的結(jié)石碎屑隨水流排出體外，對(duì)多發(fā)結(jié)石應(yīng)按由小到大的順序進(jìn)行。⑤結(jié)束手術(shù)時(shí)，注意將膀胱內(nèi)結(jié)石碎屑沖洗干凈，防止術(shù)后排尿困難。

經(jīng)膀胱鏡鈥激光術(shù)治療膀胱結(jié)石雖然療效確切，但是如果合并急性尿路感染、膀胱多發(fā)結(jié)石直徑>4.0cm、合并膀胱多發(fā)腫瘤等情況時(shí)，不宜采用此治療方法。陳安屏等認(rèn)為，對(duì)于直徑>4.0cm的膀胱結(jié)石，主張以開(kāi)放手術(shù)為宜，否則在碎石或碎石后容易引起膀胱黏膜的廣泛性水腫，或因碎石黏附于黏膜上造成結(jié)石殘留，甚至引發(fā)膀胱出血。本組23例患者均1次碎石成功，無(wú)結(jié)石殘留，手術(shù)中未發(fā)生膀胱穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)膀胱鏡鈥激光術(shù)治療膀胱結(jié)石碎石率及排石率高、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、微創(chuàng)的治療方法，值得推廣應(yīng)用。