后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折

摘要 目的：探討分析后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效。方法：對25例胸腰椎爆裂骨折患者行后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療的效果進(jìn)行回顧性研究分析，結(jié)果：隨訪6～14個月，術(shù)后即刻傷椎復(fù)位及后凸畸形矯正滿意。大部分病例脊髓神經(jīng)功能較術(shù)前恢復(fù)1～2級。所有病例隨訪期間無斷棒、斷釘情況，無明顯Coob角丟失。結(jié)論：后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定是治療胸腰椎爆裂骨折的一種安全、可靠、有效的方法，輔以支具，可減少矯正角度的丟失。

關(guān)鍵詞 胸腰椎骨折爆裂椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定

胸腰椎爆裂骨折在脊柱損傷中較為常見和多發(fā)，在臨床治療的方法上有多種選擇。2006年7月～2011年11月對25例胸腰椎爆裂骨折患者行后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療，取得較滿意療效，報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者25例，男19例，女6例；年齡19～73歲。受傷原因：高處墜落傷15例，交通意外傷6例，跌坐傷3例，重物砸傷1例。損傷節(jié)段為：T11 3例，T12 8例，L1 10例，L2 3例。合并骨盆骨折1例。脊髓神經(jīng)功能障礙按Frankal分級：A級9例，B級6例，C級7例，D級3例。受傷至手術(shù)時間36小時～7天，平均3.7天。

手術(shù)方法：氣管插管全身麻醉下，俯臥位，于腰背部行后正中切口，以傷椎棘突為中心縱行切開皮膚、皮下、腰背筋膜，沿兩側(cè)椎板骨膜下剝離椎旁肌至小關(guān)節(jié)外側(cè)，顯露傷椎及其上下相鄰椎體兩側(cè)小關(guān)節(jié)突及橫突。以人字嵴定位法于鄰椎兩側(cè)分別開口，以探針探測確定四壁及底部為骨性，以開路錐緩慢鉆取釘?shù)?，探針再次探測確定，置入定位針，C型臂透視見針位滿意后，根據(jù)術(shù)前影像資料測量結(jié)果，分別攻絲旋入相應(yīng)長度椎弓根釘。切除椎體棘突，椎板咬骨鉗逐漸咬除上下椎部分椎板及傷椎全部椎板，清除椎板及小關(guān)節(jié)骨折塊，充分減壓。探查硬脊膜、神經(jīng)根形態(tài)完整性及前方占位情況，酌情行硬脊膜切開探查或修補(bǔ)。將預(yù)彎塑性固定棒置入，旋入釘尾帽，撐開復(fù)位，旋緊尾帽，置入連接桿旋緊固定。探查椎管前方骨塊復(fù)位情況，必要時以“L”型復(fù)位器敲擊復(fù)位。將切下椎板和棘突碎骨剔除軟組織，剪切成骨?；蛉△墓?、人工骨植于去皮質(zhì)化后小關(guān)節(jié)突、椎板、橫突骨面。切除椎板骨窗以明膠海綿覆蓋，放置引流，閉合傷口。術(shù)中出血150～540ml，手術(shù)時間140～240分鐘。

術(shù)后處理：術(shù)后予20%甘露醇脫水，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用及抗生素預(yù)防感染3～5天。術(shù)后根據(jù)引流量情況24～48小時拔除引流管。臥床2～3周，視下肢肌力情況，在胸腰骶支具保護(hù)下，行負(fù)重或非負(fù)重功能康復(fù)鍛煉。

結(jié)果

本組25例手術(shù)過程順利，術(shù)后傷口無感染，愈合良好。內(nèi)固定位置、傷椎復(fù)位及后凸畸形矯正滿意。術(shù)后隨訪6～14個月，平均9.5個月。脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況：術(shù)前A級3例恢復(fù)至B級，2例恢復(fù)至C級；B級3例恢復(fù)至C級；C級4例恢復(fù)至D級，1例恢復(fù)至E級；D級3例恢復(fù)至E級。所有病例隨訪期間無斷棒、斷釘情況，無明顯Coob角丟失。腰背疼痛VAS評分隨時間推移逐漸減輕至<3分。

討論

短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定的生物力學(xué)特點(diǎn)：椎弓根位于前方椎體與后側(cè)附件結(jié)構(gòu)之間，起到橋梁作用，為椎體結(jié)構(gòu)中最為堅(jiān)強(qiáng)的部分，是前中后柱相聯(lián)系的重要結(jié)構(gòu)。螺釘經(jīng)椎弓根置入固定于前方椎體，與棒連接，利用椎弓根對螺釘?shù)陌殉旨案軛U原理撐開并恢復(fù)椎體高度。通過連接桿形成完整的固定系統(tǒng)達(dá)到三維穩(wěn)定的效果。并且在撐開的過程中利用后縱韌帶及纖維環(huán)的張力作用，使后突入椎管的骨塊復(fù)位，解除前方致壓擴(kuò)大椎管容積。傷椎上下相鄰椎體短節(jié)段固定最大限度保留了運(yùn)動節(jié)段，避免術(shù)后脊柱僵硬。

后路椎板切除減壓的可行性：伴有脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折，特別是合并小關(guān)節(jié)突骨折脫位、椎板骨折時，在置入椎弓根釘棒固定并未行撐開前，先行椎板切除減壓，一方面可解除脊髓神經(jīng)壓迫增加血流灌注，改善神經(jīng)組織缺血缺氧代謝環(huán)境為后期功能恢復(fù)創(chuàng)造條件；再者，可行直視下探查了解有無硬膜囊破裂和神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷，尤其在合并椎板及小關(guān)節(jié)突骨折時，甚至是否需切開硬膜行脊髓減壓；第三，行椎體撐開過程中，觀察硬脊膜張力判斷撐開程度及減壓效果，避免脊髓牽張加重?fù)p傷。另外，可以相應(yīng)器械敲擊輔助復(fù)位椎管前方骨折塊，即便復(fù)位不完全，也可通過后期應(yīng)力性塑形達(dá)到椎管重建[1]。

椎弓根釘置入位置對復(fù)位固定效果的影響：由于胸腰椎椎弓根位于椎體的上部或中上部，截面呈橢圓形或淚滴形，不呈均勻的管狀，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)厚度較外側(cè)皮質(zhì)厚，因此，入釘點(diǎn)的準(zhǔn)確定位，置入方向以及螺釘直徑大小決定了椎弓根螺釘在椎弓根內(nèi)的穩(wěn)定程度。入釘點(diǎn)位置偏下可致下壁破裂損傷神經(jīng)根，偏上則易穿出終板進(jìn)入椎間隙，偏外側(cè)易導(dǎo)致外側(cè)皮質(zhì)破裂，偏內(nèi)側(cè)可使內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破裂損傷椎管內(nèi)神經(jīng)根、硬膜甚至脊髓，均可造成內(nèi)固定失效[2]。術(shù)前影像學(xué)評估測量、手術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)和操作手感并術(shù)中C型臂X線透視仍為定位可靠的參考。另外，螺釘置入長度也是影響固定穩(wěn)定程度的因素，多數(shù)情況下，由于估計(jì)不足或擔(dān)心穿透椎體前方皮質(zhì)而選擇螺釘過短，椎體骨中部為松質(zhì)骨強(qiáng)度低，而易發(fā)生切割致固定失效。因此，應(yīng)行術(shù)前影像資料預(yù)估結(jié)合術(shù)中測量判斷，決定選取相應(yīng)長度螺釘，置入應(yīng)盡量平行終板和靠近椎體前方皮質(zhì)下，必要時可少許穿透前側(cè)皮質(zhì)相對妥當(dāng)。