顯微外科斷指再植技術(shù)在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用

摘要 目的：探討基層醫(yī)院開展斷指再植技術(shù)的臨床效果。方法：采用臂叢麻醉下對(duì)10例患者行斷指再植手術(shù)，在顯微鏡下徹底清創(chuàng)，吻合血管、肌腱和神經(jīng)，術(shù)后常規(guī)行三抗治療及功能鍛煉。結(jié)果：再植10例患者10個(gè)手指，9個(gè)手指存活，存活率90%，再植手指?jìng)谟狭己茫庥^發(fā)育良好，術(shù)后隨訪1個(gè)月～1.5年，根據(jù)斷指再植功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定：優(yōu)6例，良2例，可1例，優(yōu)良率88.8%。結(jié)論：隨著顯微外科技術(shù)的不斷廣泛的發(fā)展，加上基層醫(yī)院能夠早期接診斷指患者，為再植贏得寶貴的時(shí)間，因此，基層醫(yī)院開展斷指再植技術(shù)有著獨(dú)到的優(yōu)越性，顯著地提高斷指再植的存活率。

關(guān)鍵詞 斷指再植術(shù)顯微外科基層醫(yī)院

資料與方法

本組患者10例10指，均為男性；年齡20～60歲。損傷原因：電鋸鋸傷6例，刀砍傷1例，車禍傷3例，其中拇指5指，食指4指，小指1指。完全離斷8指，不全離斷2指。受傷至入院時(shí)間1～8小時(shí)，斷指缺血時(shí)間1～8小時(shí)。再植成活9指，成活率90.0%。1例小指中節(jié)車禍傷離斷再植術(shù)后第2天出現(xiàn)血管危象，壞死而失敗。

手術(shù)方法：臂叢麻醉后，在手術(shù)顯微鏡下徹底清創(chuàng)斷指兩端創(chuàng)面，并解剖、標(biāo)記出需吻合的血管神經(jīng)，適當(dāng)咬除斷端指骨2～5mm，近關(guān)節(jié)部斷指盡量保留近關(guān)節(jié)端指骨殘端，取一細(xì)克氏針?biāo)鑳?nèi)貫穿固定；將屈肌腱兩斷端找出，分別用3/0尼龍線間斷“8”字縫合；用10/0無(wú)創(chuàng)縫線先吻合指背靜脈，再吻合指動(dòng)脈，均采用二定點(diǎn)端端吻合法，A：V=1：1～4；最后吻合指神經(jīng)，如未能吻合靜脈者采用拔甲或用小切口放血1周治療。

術(shù)后常規(guī)制動(dòng)保暖及積極抗感染、抗血管解痙劑及抗凝藥使用治療，并予以臥床休息及戒煙酒治療，手指存活后加強(qiáng)功能鍛煉。

術(shù)前和術(shù)后

結(jié)果

再植10例患者10個(gè)手指，9個(gè)手指存活，存活率90%，再植手指?jìng)谟狭己茫庥^發(fā)育良好，術(shù)后隨訪1個(gè)月～1.5年，根據(jù)斷指再植功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定：優(yōu)6例，良2例，可1例，優(yōu)良率88.8%。

討論

再植術(shù)中的問(wèn)題：①術(shù)中必須加強(qiáng)清創(chuàng)，而且是在顯微鏡下進(jìn)行，這樣才能清創(chuàng)徹底，切除一切失活組織及污染組織，又不損傷健康組織；②術(shù)中找出血管后，予以修整斷端，血管內(nèi)膜損傷必須予以修剪，如果血管吻合張力過(guò)大，則可可以沿血管分離長(zhǎng)度多一些，以及適當(dāng)縮短指骨，如還不行，可予以行前臂淺靜脈移植，保證吻合后血管無(wú)張力，吻合口地血管徑必須基本一致；術(shù)中首先吻合指動(dòng)脈，遠(yuǎn)端通血后在吻合靜脈，這樣可縮短手指缺血時(shí)間，又能使靜脈充盈，有利于吻合；③吻接前要檢查近端動(dòng)脈是否噴血，只有在噴血正常情況下，才能吻合，如噴血不好，其近端可能有動(dòng)脈痙孿、栓賽或動(dòng)脈受壓迫等，應(yīng)設(shè)法解決。整個(gè)手術(shù)過(guò)程要始終堅(jiān)持無(wú)創(chuàng)操作原則，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧，力爭(zhēng)1次成功，否則一針縫合有誤，可導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)失敗[1]；④如果可能，兩側(cè)指動(dòng)脈均作修復(fù)，動(dòng)脈與靜脈之比最少1：2。⑤術(shù)中必須重視指神經(jīng)修復(fù)，如果缺損，可作前臂皮神經(jīng)移植。

圍手術(shù)期管理的問(wèn)題：①術(shù)后予以高分子石膏固定，避免再植手指活動(dòng)，囑患者絕對(duì)臥床休息至少1周，如果是小孩，可根據(jù)患兒體重和年齡給予亞冬眠療法，使患兒鎮(zhèn)靜，取得滿意的制動(dòng)效果[1]。②術(shù)后充分止痛，避免因疼痛引起血管危象，我們自從開展無(wú)痛病房以來(lái)，患者傷指疼痛大大的減輕，患者可以安靜地度過(guò)血管危象的危險(xiǎn)期；③術(shù)后加強(qiáng)“三抗”治療，換藥禁用酒精等刺激性液體，可用碘伏等擦拭傷口，傷肢（指）不能加壓包扎。④抬高患肢，以利于靜脈回流，防止和減少肢體地腫脹，禁止側(cè)臥，以防止肢體受壓，影響動(dòng)脈供血和靜脈回流；⑤患者戒煙酒，并給予患指保暖，一般采用24小時(shí)使用頻譜治療，保持術(shù)維持局部溫度22～25℃，使室溫30℃左右可免照射；⑥密切觀察手指血運(yùn)，血管危象一般發(fā)生在創(chuàng)面擠壓較嚴(yán)重的外傷，必須果斷及時(shí)地處理，是斷指再植成功地的重要保證和手段，一旦出現(xiàn)血管危象，首先打開敷料，如遠(yuǎn)端手指過(guò)于腫脹，可間斷拆除部分縫線，減輕手指張力，如為靜脈回流不暢，可作拔甲或側(cè)方作小切口放血治療術(shù)末節(jié)斷指再植術(shù)后甲床放血治療，一般需要3～5天，在此期間要密切觀察患指的顏色變化情況，根據(jù)指端情況調(diào)整放血間隔時(shí)間。操作應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，避免感染。搔刮創(chuàng)面時(shí)力度要適中，盡量減輕對(duì)甲床的損傷，避免術(shù)后指甲生長(zhǎng)畸形。

再植術(shù)后功能康復(fù)的問(wèn)題：由于手指多段離斷，特別是擠壓、絞壓致多指多段離斷者，其傷情復(fù)雜、損傷嚴(yán)重，內(nèi)固定時(shí)間長(zhǎng)，其功能恢復(fù)較單一手指離斷功能差。因此術(shù)后功能鍛煉極為重要，早期應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，盡早行伸屈功能鍛煉，后期要鼓勵(lì)患者勇于功能鍛煉，并輔以中藥外洗和物理康復(fù)治療，早期進(jìn)行合理康復(fù)和功能訓(xùn)練，可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)骨折愈合，康復(fù)鍛煉要分階段實(shí)施并完成計(jì)劃，這些都有助于手指運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)[2]，對(duì)再植指功能的恢復(fù)、減少殘疾有重要作用。