動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折39例

摘要 目的：總結股骨粗隆間骨折采用動力髖螺釘（DHS）內固定的治療經驗。方法：總結分析應用DHS內固定方式手術治療股骨粗隆間骨折患者39例的臨床資料。結果：平均隨訪13個月，療效滿意，骨折全部愈合，愈合時間10～16周，并發髖內翻1例（2.56%），無內固定松動、斷裂。結論：DHS內固定治療股骨粗隆間骨折，具有手術操作簡便快速，創傷小，固定牢靠，愈合快，術后并發癥少等優點。

關鍵詞 股骨粗隆間骨折動力髖螺釘骨折內固定

股骨粗隆間骨折是常見骨折之一，多見于老年人。因股骨粗隆間血循環豐富，骨折接觸面積大，骨折不愈合率低，早期曾主張牽引治療，但高齡患者長期臥床易導致褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系統感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥常使病死率升高，故目前多數主張手術治療。2008年6月～2011年5月采用動力髖螺釘內固定治療股骨粗隆間骨折患者39例，療效滿意。

資料與方法

本組患者39例，男25例，女14例，年齡38～75歲。按Evan分型[1]：Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型10例。合并高血壓5例，冠心病1例，慢支炎2例，糖尿病1例。

手術方法：術前患肢皮牽引或骨牽引5～8天，待內科疾病控制后，采用硬膜外麻醉或氣管插管全麻，仰臥于手術牽引床上，臀部墊高到股骨頸前傾角水平位，采用大轉子外側切口長約10cm，逐層切開，顯露大轉子及股骨上端外側面。C臂透視下復位滿意后維持位置，在大轉子下方2～3cm處用135°導針角定位器，從大轉子下2cm向股骨頸內鉆入導針，C臂透視確定導針在股骨頸中心位置，深度到股骨頭下1cm左右。選擇合適長度的粗螺紋釘，調節組合絞刀的長度與粗螺紋釘相同，組合絞刀套在導針上沿導針方向徐徐鉆入，退出組合絞刀后用絲錐攻絲，將選擇好的粗拉力螺紋釘擰入，C臂復查釘尖距股骨頭關節面1cm左右，套入DHS鋼板，擰入股骨干螺釘，在粗螺紋釘尾部擰入加壓螺釘螺帽。對小轉子大塊粉碎骨塊，于鋼板上方螺釘孔可用松質骨拉力螺釘或鋼絲捆扎固定，最后從粗螺紋釘的上方經大轉子向頭頸平行擰入1枚松質骨螺釘，以加強抗旋轉力，活動下肢檢查骨折穩定情況及髖關節活動度，滿意后沖洗切口，逐層縫合。

術后處理：術后穿防旋鞋，常規應用抗生素5～7天，術后2～3日鼓勵患者坐起，術后7天行CPM機無痛功能鍛煉，以盡快恢復患肢髖膝踝關節功能，消除下肢腫脹。術后兩周拆線。4～6周后扶雙拐行走，根據骨折愈合情況，決定下肢負重時間，一般術后3～4個月。

結果

本組39例患者，切口全部Ⅰ期愈合，住院時間17～96天，平均住院31天。隨訪時間4～18個月。骨折愈合時間10～16周。術后分別4周、8周、12周、6個月攝片檢查無DHS滑動、退出，鋼板螺釘無松動、斷裂。查體：1例發生髖內翻（1/39，2.56%）、無外旋及短縮畸形。按照黃公怡股骨粗隆骨折療效評定方法[2]，優：骨折愈合良好，無髖內翻或外旋畸形，下蹲達到或接近正常，行走無疼痛，29例（74.4%）。良：骨折愈合良好，無髖內翻，無下肢短縮，髖關節屈曲達90°，7例（17.9%）。本組手術病例優良率達到92.3%。

討論

股骨粗隆間骨折的非手術治療由于臥床時間長、并發癥多，手術已成為不爭的選擇。股骨上端解剖結構特殊，力的軸線與股骨軸線不重合，股骨上端的股骨距承擔應力，內側皮質傳導壓應力，外側傳導張應力，股骨上端還承受較大的拉伸力、剪切力、扭轉力。骨折后，拉伸力導致骨折端分離，剪切力導致骨折端側向移位，扭轉力導致骨折端旋轉移位，復位穩定性差[3]。于其他手術內固定方式比較，DHS為滑動加壓螺釘，由較粗的拉力螺釘及帶套筒的側方鋼板組成，滑動加壓釘粗大、尖端螺紋部螺紋深、稀，在松質骨內把持力大，對骨斷面有加壓作用，使其能更有效的把持骨折近端，鋼板用套筒式與螺紋釘相連，螺紋釘在鋼板內，這種剛性聯接結構不易破壞，能夠對抗股骨近端強大的剪式應力[4]，能滿足患肢早期的負重要求。固定位于外側符合股骨上端骨折固定張力帶原則。加壓螺釘可使骨折端獲得加壓而不發生扭轉。因此同時具有動力性與靜力性加壓，骨折端相互擠壓，產生較大應力刺激，促進骨折端骨痂生長，達到骨折愈合目的。由于DHS是一種屬于外側偏中軸的內固定，其鋼板彎曲應力較大，如果內側無良好的骨連接，鋼板長度過短，固定力臂不夠，易發生內固定松動脫出。應充分認識股骨距在股骨的壓應力側是重要的承載結構，其解剖復位及固定在股骨粗隆間骨折內固定中非常重要。如果小轉子內側骨缺損時應盡可能復位并用螺釘或鋼絲固定，必要時植骨，重建內側支持結構并選擇足夠長的鋼板螺釘固定。這樣不但使骨折近端有支撐，提高骨折的穩定性，而且彌補了DHS不能抗旋轉的缺點，同時也減少了髖內翻畸形的發生，提高了療效。對于逆轉子間骨折，因DHS不能對骨折線起到加壓作用，不利于骨折的穩定愈合[5]，所以對于逆轉子間骨折不宜使用DHS。對于嚴重骨質疏松及嚴重粉碎性骨折，術后負重過早會導致髖內翻畸形發生，選擇DHS應慎重，這類患者應適當延長下地負重活動時間，待骨折部位明顯骨痂生長后方可完全負重活動。

DHS術后可能出現的主要并發癥為髖內翻[6]，其主要原因是復位時頸干角過小或股骨內側皮質粉碎失去支撐作用。所以手術中良好復位、小粗隆骨塊復位固定，必要時植骨，可預防髖內翻的發生。