髂內動脈結扎治療剖宮產術中大出血21例分析

摘要 目的：研究髂內動脈結扎術在剖宮產術中大出血的治療效果。方法：回顧性分析剖宮產術中大出血患者21例，術中均行雙側髂內動脈結扎術。結果：21例均取得快速、徹底的止血效果，完全可代替子宮切除處理剖宮產時大出血，并且保留了患者的生育功能。結論：髂內動脈結扎術應用于剖宮產術中止血有效、迅速，是一種積極有效控制剖宮產術后出血的措施。

關鍵詞 髂內動脈結扎剖宮產術產后出血

產后出血是產科常見的嚴重并發癥，是導致產婦死亡的主要原因。雖然大部分的產婦經過保守治療能夠治愈，但是有一小部分產婦采用保守療法治療產后出血無效，這時傳統的治療方法是進行子宮的切除。但是子宮切除術創傷性比較大，雖可達到止血目的，但會使患者喪失生育能力。近幾年，針對產后出血問題，采用了髂內動脈結扎術，取得了較好的療效。現報告如下。

資料與方法

2008年5月～2012年4月對21例剖宮產術中大出血產婦施行髂內動脈結扎術，其中子宮收縮乏力3例，前置胎盤8例，胎盤早剝2例，重度妊高征1例，胎盤其他7例，均為已婚婦女，年齡19～42歲，孕周34～42周，經產婦19例，初產婦2例，出血量600～2000ml，其中600～1000ml 15例，>1000ml 6例。

手術方法：全麻下患者取仰臥位，行雙側髂內動脈結扎術。通常在腹膜后進行，可從前面圓韌帶與盆漏斗韌帶間進入，也可由后面骨盆漏斗韌帶與骼外動脈間的闊韌帶后葉進入。以骶骨岬為標志，沿髂恥線向外二橫指，此處相當于輸尿管下方及髂內、髂外動脈分支處。用長直無齒鑷提起后腹膜，縱形剪開后腹膜3～5cm長，用示指鈍性分離髂總及髂內動脈周圍的疏松組織，并將輸尿管向內側推開，充分暴露髂總動脈分叉處，然后在距髂內外分叉下2.5cm處，用直角鉗輕輕從髂內動脈后側穿過，鉗夾兩根7號絲線，間隔1.5～2.0cm分別結扎，不剪斷血管。結扎前后為防誤扎髂外動脈，術者可提起縫線，用示、拇指收緊，使其暫時阻斷血流，常規囑臺下兩人觸摸患者該側足背動脈或股動脈，確定有搏動無誤，即可結扎兩次，必須小心勿損傷髂內靜脈，否則會加劇出血程度[1]。在術中還要防止誤扎髂外動脈。只要找到髂總動脈分叉處，髂內、外動脈極易辨認。

結果

手術效果：本組術中出血的產婦，施行該方法后，所有病例5～10分鐘內均有效止血。21例均輸血，平均輸1200ml。使用本方法產婦中，無1例子宮切除。

術后并發癥：21例施術者，無1例出現誤縫或損傷輸尿管、腸管、膀胱，無子宮缺血壞死、闊韌帶血腫等并發癥。住院時間、切口愈合、產后出血量與未施術者無對比性差異。

隨訪：隨訪時間為產后1周、42天、3個月、6個月隨訪。隨訪以子宮復舊、陰道出血量、惡露的性質、月經復潮為指標。21例患者術后1周隨訪，子宮復舊良好，陰道出血少，陰道惡露呈淡紅色。42天、3個月復查彩超，子宮切口愈合良好，術后2～6個月月經來潮。

討論

產后出血目前仍是我國孕產婦死亡的主要因素，而宮縮乏力是引起產后出血最常見的原因。正常情況下胎盤娩出后宮腔容積縮小，肌纖維收縮加強，交織于子宮肌纖維間的血管被壓迫而止血，同時開放的血竇關閉。當某些因素（如精神因素、產力衰竭、子癇前期、胎妊娠等）使子宮不能收縮或收縮乏力時，交織于子宮平滑肌間的血管不能受到有效擠壓，血竇開放，導致子宮出血不止。

剖宮產時大出血常規處理有按摩子宮、壓迫子宮兩側、給予催產素、前列腺素或垂體、輸血等。大部分患者經上述處理出血能得到及時控制，當出血仍不能控制時，一般將進行手術處理。常用手術處理方法有子宮腔紗布填塞、子宮切除術、經皮動脈栓塞術，但各有利弊。子宮切除術盡管有效，但患者喪失生育能力和影響內分泌功能等后果不容忽視。血管栓塞是一種成功率高[2]，不良反應小的方法，但其操作復雜，主要危險在于引起局部缺血，產生臀部皮膚壞死，罕見的并發癥有敗血癥和膀胱壞死[3]。而且需要較高的技術和設備要求，難以在所有的醫院開展。由于髂內動脈結扎后動脈供血并未完全中止，它有較豐富的側支循環，主要有：①從腹主動脈分出的腰動脈與髂內動脈后支的髂腰動脈吻合；②從腹主動脈分叉處分出的骶中動脈與髂內動脈后支的骶外側動脈吻合；③來自腸系膜下動脈的痔上動脈與髂內動脈前支的分支痔中動脈分支吻合；④卵巢動脈與子宮動脈上行支吻合；⑤股動脈的旋髂動脈和股深動脈的分支與臀下動脈的分支吻合；⑥髂外動脈的腹壁下動脈和髂內動脈分支的閉孔動脈吻合。由于以上吻合的存在，當髂內動脈結扎后約1小時即可建立側支循環。因此，盆腔臟器仍有足夠的血供而不至于發生壞死，不會影響盆腔臟器功能。

髂內動脈結扎術操作簡單、安全，是婦產科急性大出血重要的輔助治療措施之一。它并不是一個新手術，它是經過了長期臨床實踐的證明，它是一種頗為有效的產科大出血的急救止血方法，在無法控制的嚴重出血時能迅速有效地止血。由于晚期產后出血多為年輕患者，如經一般治療無效的患者，采用此法可免除子宮切除，避免了由于切除子宮而對其生理、心理造成影響。該手術不需特殊器械，易于掌握，所需時間短，熟練者約20分鐘即可完成雙側結扎，熟練掌握后仍不失為搶救剖宮產時大出血的有效方法，保留子宮對保障產婦的遠期生活質量具有深遠意義。

參考文獻

1劉新民.婦產科手術學[M].北京：人民衛生出版社，2006：962—966.

2Lingam K，Hood V，Carty M J.Angiographic embolisation in the management of pelvic haemorrhage[J].BJOG，2000，107（9）：1176—1178.

3Salomon L J，Detayrac R，Castaigne meary V.Fertility and pregnancy outcome following pelvic arterial embolization for severe post partum haemorrhage[J].Hum Reprod，2003，18（4）：849—859.