血液凈化治療小兒急性中毒17例臨床分析

摘要 目的：探討血液凈化方法對小兒急性中毒的治療效果。方法：總結17例小兒急性中毒的病因、治療方法及轉歸。結果：復方地芬諾酯中毒9例，采用血液灌流（小時P）或血液透析方法，次數1～3次，均好轉出院；滅鼠藥、硝酸甘油、地芬尼多、百草枯中毒各1例，均采用血液灌流法，治療后好轉或治愈；阿普唑侖、莨菪堿類植物中毒各1例，接受血液透析治療，均好轉，去痛片中毒1例采取血液濾過法，1次即脫險。消炎利膽片與環丙沙星同服中毒1例接受血液透析串聯血液灌流治療，未愈放棄治療出院。結論：血液凈化方法應根據患者中毒情況選擇最佳治療方案，對于合并多臟器受損的重度中毒患兒應及早采取聯合血液凈化方法。

關鍵詞 血液凈化小兒急性中毒搶救措施血液灌流

目前據報道，兒童意外死亡已成為兒童總死亡原因的第1位，中毒則為意外死亡的第3位[1]。血液凈化技術目前是重度急性中毒的主要搶救措施之一[2]。2008～2012年應用血液凈化技術救治重度小兒急性中毒患兒17例，取得較好療效，現報告如下。

資料與方法

本組患兒17例，男10例，女7例，年齡3～17歲，以大年齡兒童為主，從服藥到就診時間平均7.3小時，其中復方地芬諾酯中毒9例，意識障礙為主要癥狀；滅鼠藥中毒1例，表現為昏迷伴反復抽搐，硝酸甘油中毒1例，主要為血壓下降；地芬尼多、莨菪堿類植物、去痛片、消炎利膽片與環丙沙星同服中毒各1例，除外最長的服藥后8天轉來本院1例，其余服藥至就診時間2～12小時，均以昏迷入院；阿普唑侖中毒1例以嗜睡入院，百草枯中毒1例，合并腎功能不全，可疑肺臟受損。服藥后診斷及診斷依據：①有中毒病史；②有相應毒物中毒突發臨床癥狀；③使用納洛酮對抗后，地芬諾酯類等阿片類中毒可短期癥狀改善。

治療方法：在常規處理基礎上，對重癥中毒者早期加用血液凈化：本組9例復方地芬諾酯中毒，3例采用血液透析法，6例采用血液灌流（小時P）法，1例百草枯中毒合并腎功能不全，應用床旁血液透析法，1例消炎利膽片與環丙沙星同服中毒者合并多臟器功能衰竭給予連續床旁血液透析串聯血液灌流法，另外阿普唑侖、莨菪堿類植物中毒各1例采用血液透析法，滅鼠藥、地芬尼多片、硝酸甘油中毒者各1例均采用血液灌流法，去痛片中毒1例，采取血液濾過法治療。開始透析時間：地芬諾酯片中毒為服毒后5小時內6例，6小時1例，8小時1例，>24小時1例。其他中毒服毒后6小時內6例，服毒12小時1例，誤服后8天1例。使用山東產灌流器：活性炭YTS—100、YTS—150，或珠海產樹脂小時A—130等，全部采用股靜脈等中心靜脈穿刺置單針雙腔管建立血管通路，年齡小用生理鹽水預充。肝素做抗凝劑，首劑30～50U/kg，追加15～25U/kg，血流量80～200ml/kg，凈化時間均2～3小時，凈化次數1～3次。

結果

9例復方地芬諾酯中毒7例痊愈，2例好轉后因經濟原因自動出院，其余8例不同藥物中毒病例4例治愈，3例好轉后自動出院，1例因就診時間過晚，于誤服8天后入院，行血液透析等綜合治療后未愈放棄出院。大部分凈化1次結束神志即轉清或改善，其中重者需要2～3次；1例服去痛片者昏迷入院，服藥至就診時間超過26小時，錯過最佳洗胃時機，故立即行血液濾過治療，1次即脫險。

討論

在實踐中體會：①依據毒物的理化特性選擇不同的血液凈化方法。急性藥物或毒物中毒是血液灌流的主要適應證，其療效優于血液透析[3]。凡能夠通過透析膜而被析出的藥物及毒物，即分子量小、不與組織蛋白結合，在體內分布比較均勻、而不固定于某—部位者，均可采取透析治療。血液濾過的適應證基本上與血透相同，適用于急、慢性腎功能衰竭，但在肝昏迷、低血壓和嚴重水、鈉潴留等情況下血濾優于血透。本組小兒急性中毒中復方地芬諾酯中毒高發（52%）。其分子量489.06，屬于中分子物質，口服吸收迅速，2小時達血濃高峰，對人體最小致死量200mg/kg。因其大劑量使用后具有嗎啡樣欣快作用，而被青春期及青春前期兒童作為藥物濫用品。其毒性劑量可引起呼吸抑制及昏迷。本組9例中毒者中，8例年齡12～16歲兒童，屬有意服用，服用劑量較大，6例發生意識障礙，2例危重癥昏迷合并多臟器功能衰竭，從服藥到就診時間平均7.1小時，大部分錯過了最佳洗胃時間，故均需積極聯合血液凈化技術治療[4]。通過選用血液灌流技術可吸附血中過量的地芬諾酯達到清除毒物的目的，對于其導致的腎功能不全等多臟器功能衰竭時，采用血液透析治療；對于重癥藥物中毒1例，系消炎利膽片與環丙沙星同服中毒合并多臟器功能衰竭，予連續床旁血液透析串聯血液灌流法，可在清除毒物本身的同時，清除全身炎癥反應多種炎性介質，糾正電解質酸堿平衡效果更好。②盡早進行血液凈化。血液凈化僅能透析、濾過及吸附血中毒物，而對毒物造成組織損傷無作用，本組消炎利膽片與環丙沙星同服導致的重癥中毒患者，在中毒8天來后方開始實施血凈治療，終因服藥時間過長，合并多臟器功能衰竭，治療后未愈，放棄出院，因此應盡早進行血液凈化。③小兒體重輕血容量小，原則上根據公斤體重選擇相應容量和低順應性的透析器避免低血壓的發生。若無條件在引血前預充生理鹽水。結束時鹽水可少量回輸，但不能超過患兒血容量10%，必要時采用空氣回血減少液體入量，效果很好。血液透析超濾量控制在3%～5%公斤體重。復方地芬諾酯中毒血凈后仍意識障礙24小時內重復1～2次方可脫險。各種中毒并發急性腎衰，需根據血肌酐，尿素氮，電解質情況決定透析次數。