青光眼小粱切除術后淺前房的原因及處理

摘要 目的：探討青光眼小梁切除術后出現淺前房的常見原因和處理方法。方法：回顧124例（147眼）青光眼小梁切除術后出現淺前房的原因及處理辦法。結果：124例（147眼）出現淺前房28例（33眼），主要原因為房水濾過過強（60.61%），結膜切口滲漏（30.30%），脈絡膜脫離（6.06%），惡性青光眼（3.03%）。采用保守治療前房均形成。結論：青光眼小梁切除術后淺前房的主要原因為濾過過強、結膜切口滲漏、脈絡膜脫離、惡性青光眼，應針對不同病因作出相應處理，促使前房形成。

關鍵詞 青光眼小梁切除術淺前房

青光眼是一種不可逆的常見致盲眼病，手術是治療青光眼的主要措施之一，而小梁切除術是抗青光眼手術中最常用的術式，淺前房又是青光眼小梁切除術后最常見的并發癥，如果不及時處理或處理不當將會出現角膜內皮損傷、虹膜前后其他、并發性白內障、繼發性青光眼等嚴重并發癥。青光眼住院患者中行小梁切除術124例（147眼），其中28例（33眼）發生術后淺前房，現總結如下。

資料與方法

2010年4月～2012年4月收治行青光眼小梁切除術患者124例（147眼），男51例（58眼），女73例（89眼）；年齡41～75歲，平均57.36歲；其中急性閉角性青光眼88例（98眼），慢性閉角性青光眼21例（34眼），原發性開角性青光眼9例（9眼），各種原因繼發性青光眼6例（6眼）。

手術方法：0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表麻3次，2%利多卡因針3ml行球后阻滯麻醉，在顯微鏡下做以穹隆為基底的結膜瓣，止血錘燒灼止血，做約4mm×4mm大小1/3～1/2厚的板層鞏膜瓣，前房穿刺，緩慢放出房水，于鞏膜瓣下切除約1mm×2mm的小梁組織及對應虹膜根部組織，用10—0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣兩角各1針，再嚴密縫合結膜瓣，術畢結膜下注射慶大霉素針2萬U和地塞米松針2.5mg，包扎術眼。

淺前房類型：以spaeth分類方法評價前房深度[1]：①淺Ⅰ級（周邊虹膜與角膜內皮接觸）23例（28眼）；②淺Ⅱ級：（全部虹膜與角膜內皮接觸，僅瞳孔區晶體與角膜之間存在間隙）4例（4眼）；③淺Ⅲ級：（虹膜及晶體全部與角膜內皮接觸，前房全部消失）1例（1眼）。

淺前房出現時間：術后1～3天出現淺前房25例（30眼），4～7天出現淺前房3例（3眼）。

淺前房的治療方法：本組33只眼均采用保守治療。①常規1%阿托品眼用凝膠散瞳；②對濾過過強者，在與濾過泡相對應的眼瞼表面用紡綞型小棉枕加壓，再用四頭帶加壓包扎；③局部和全身應用皮質類固醇；④靜滴20%甘露醇注射液，濃縮玻璃體。

結果

本組病例28例（33眼）經積極保守治療，30只眼于術后7天內前房恢復正常，3只眼于術后12天內恢復正常。

討論

淺前房是青光眼濾過術后常見的并發癥，據國外報道發生率4.8%～70%[2]，本組病例統計發病率22.44%。通常小梁切除術后1～2天內眼壓偏低且前房略淺，但隨著眼壓回升到正常眼壓水平，前房也逐漸恢復到術前水平。但是如果術后3～4天眼壓仍持續下降且前房不形成，應給予積極有效的治療，否則會帶來角膜混濁、虹膜前后其他、并發性白內障等一系列并發癥。

青光眼小梁切除術后淺前房的主要原因如下：①濾過過強：本組病例占淺前房的60.61%，表現為低眼壓，淺前房，大而局限隆起或彌散扁平的濾過泡，常因鞏膜瓣薄小，對合不良，縫線疏松，使用抗代謝藥物不當引起。治療可給予紡錘型棉枕加壓，效果欠佳者給予加固縫合鞏膜瓣。②結膜瓣滲漏：本組病例占淺前房的30.30%，常因術中穿破結膜，注射針孔及鞏膜瓣縫線線結摩擦穿破結膜，切口處球筋膜嵌頓等造成。較小的漏口可以通過保守治療治愈，大的或短期內難以愈合的漏口則需行手術修補。③脈絡膜脫離：本組病例占淺前房的6.06%，脈絡膜脫離多見于手術后3～7天，與文獻報道相一致[3]。有學者認為與手術切口偏后，使睫狀體與鞏膜的附著發生分離，房水進入脈絡膜上腔有關[4]。資料表明，脈絡膜脫離與低眼壓有密切關系，也可因非眼壓因素如炎癥和靜脈充血造成。術后眼壓的突然降低，使脈絡膜血管擴張，從脈絡膜血管里滲出的漿液積聚在脈絡膜上腔致脈絡膜脫離。大多數脈絡膜脫離經保守治療隨眼壓的回升而逐漸恢復，但如果前房加劇變淺將引起嚴重后果時，則可行脈絡膜上腔放液。④惡性青光眼：即睫狀環阻滯性青光眼，本組病例惡性青光眼占淺前房的3.03%，表現為淺前房、高眼壓。是手術創傷及手術后炎癥反應造成睫狀體水腫的原因，患者存在小眼球、小角膜、淺前房及窄房角，故閉角性青光眼多見。病因多為抗青光眼術后，前房消失，晶狀體虹膜隔前移，睫狀環收縮，房水不能流入前房而進入玻璃體，致使前房極度變淺，眼壓升高。惡性青光眼首先給予睫狀肌麻痹劑減輕睫狀肌痙攣，用20%甘露醇脫水減少玻璃體容積，全身和局部應用激素減輕睫狀體炎性水腫。據報道有效率可達35.2%。

青光眼小梁切除術后淺前房的發生率較高，至于如何預防淺前房的發生，我們的體會是：①術前將眼壓盡量控制在正常范圍，避免在高眼壓下施行手術；②術前充分抗炎治療；③術中操作輕巧，緩慢放出房水，避免眼壓驟降；④術后仔細觀察前房狀況及眼壓情況；⑤一旦出現淺前房，認真分析原因，積極對因處理。

參考文獻

1周文炳.臨床青光眼學[M].北京：人民衛生出版社，2000：412.

2經寶隆，譯.青光眼濾過手術的并發癥.國外醫學·眼科學分冊，1991，15：140.

3張德秀，史傳衣.對抗青光眼手術的幾點思考和認識[J].臨床眼科雜志，1999，7（4）：280.

4龔啟榮，胡楠.現代青光眼手術學[M].北京：人民軍醫出版社，1999：173.