急性肺栓塞心電圖診斷的體會5例

關鍵詞 心電圖APE診斷

肺動脈栓塞癥（APE）是國內外重要的醫療保健問題之一，是臨床各科特別是心血管內科和呼吸科經常遇到的疾病，但由于肺栓塞影像學特異性的診斷較困難，而且誤診、漏診率較高，給患者的預后帶來極其不利的影響。急性肺栓塞的診斷，目前90%是基于臨床情況懷疑來診斷的，主要根據病史、癥狀、深靜脈血栓形成的體征，X線胸片、心電圖、超聲心動圖、血漿D—二聚體等綜合分析來診斷的，其中心電圖是必查的重要項目。本文就5例APE心電圖不同改變，加以系統化分析討論，對提高APE的診斷率，防止誤診和漏診有極其重要的意義。

5例急性肺栓塞的心電圖所見

心律失常，竇速、房顫、房撲、房速、房早。右胸導聯T波倒置。心電軸右偏，或為無人區電軸。SI、QⅢ、TⅢ發生率15%～25%。RBBB或NRBBB，發生率約25%，新發生的RBBB是肺動脈主干堵塞的標志。P波振幅增加。SⅠ、SⅡ、SⅢ征，發生率約25%。ST下降，發生率33%。ST抬高發生率約11%，主要表現在前壁、下壁和側壁，與PE引起的冠狀動脈痙攣導致心肌缺血有關。ST段抬高一般表現在V1V2導聯，可伴有RBBB。胸前導聯T波倒置是APE的常見改變。發生率40%～68%。心臟順鐘向轉位、低電壓、V1呈QR型Ⅲ導ST抬高、右胸導聯ST抬高、Ⅰ度房室傳導阻滯、酷似心肌梗死圖形。

討論

SⅠ、QⅢ、TⅢ與急性下壁心梗電圖鑒別，見表1。

胸導聯呈RBBB伴ST抬高與急性心梗電圖鑒別，見表2。右胸導聯T波↓與前壁心肌缺血鑒別，見表3。

如何避免將肺栓塞誤診為冠心?。杭毙苑嗡ㄈ拇蠖汲０l生于中老年人，其與冠心病在臨床癥狀及生物標記物及心電圖改變有不少相似之處，APE最易誤診的疾病也是冠心?。–HD），注意以下幾點對二者的鑒別診斷較為重要：①提高對急性肺栓塞的診斷意識，決不能再認為在我國急性肺栓塞是一種少見疾病。要注意尋找肺栓塞發生的誘因，70%的患者是有誘因可查的。②仔細鑒別胸悶、勞力性心絞痛、勞力性呼吸困難、胸痛是缺血性心絞痛或是胸膜性疼痛。③注意檢查靜脈頸靜脈是否充盈，重癥急性肺栓塞患者會發頸靜脈充盈而急性心絞痛患者很少出現頸靜脈充盈。④認真詢問和檢查有無雙下肢深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎的體征。⑤肺栓塞患者胸部X線平片72%有肺栓塞征像，如區域性肺血流分布不均、肺部有陰影、胸腔積液。而冠心病患者胸部X線片多數正常，有心功能不全的患者可出現肺瘀血的X線改變。⑥超聲心動圖會出現右心室、右心房擴大、室間隔內徑縮小、肺動脈高壓，與冠心病患者所引起的左心室改變截然不同。⑦肺動脈血氣檢查急性肺栓塞患者多數有PaCO2下降，PH升高，PaO2下降，而冠心病患者除非合并肺瘀血，一般血氣值都正常。⑧最近是否發生過骨折、外傷、手術、腫瘤、乘長途飛機或汽車。

確診急性肺動脈栓塞心電圖的表現具有重要的診斷參考價值，特異性的診斷方法有賴于肺動脈造影、核磁共振肺動脈造影、肺核素顯像，而這些大型設備在一般二級甲等醫院都不存在，故心電圖檢查作為一把雙刃劍，診斷時必須密切結合患者病情和其他實驗室檢查，做全面分析、綜合判斷，才能走出急性肺栓塞診斷比較困難的誤區。