靜滴胞磷膽堿致過敏性休克及心跳驟停—心室分離搶救成功1例

病歷資料

患者，女，60歲，因“頭暈2天”就診，既往史：有“高血壓”病史多年，有“支氣管哮喘”病史10余年，對“氨茶堿、地塞米松、青霉素、阿司匹林”過敏。當天10∶12門診給予“胞磷膽堿（原名：胞二磷膽堿）0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml”靜滴，在輸液約3分鐘時，患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁，繼而呼之不應，醫(yī)護人員立即停用胞磷膽堿組液體，收住院搶救。查體：R 0次/分，P 0次/分，BP 0/0mmHg，神志不清，顏面、口唇、甲床發(fā)紺，兩側(cè)瞳孔直徑0.2/0.2cm，頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音清晰，無啰音。心率0次/分，聽不到心音。腹部平坦，腹壁軟。雙下肢無浮腫。給予心電監(jiān)護示：心電圖波形呈直線。診斷考慮：①過敏性休克。②心跳驟停。同時組織多名醫(yī)護人員搶救：10：15開發(fā)氣道，用氣囊面罩人工給予高濃度氧氣，胸外心臟按壓，保持靜脈通道開放，靜滴生理鹽水加維生素C；10：16查心電圖示：心室分離—心室自主節(jié)律伴心室顫動，心室率53次/分，QRS間期127毫秒（見圖1），繼續(xù)心肺復蘇，10：18用雙相波除顫儀150焦耳能量電除顫1次。繼續(xù)胸外心臟按壓：人工呼吸，按30：2進行5個循環(huán)操作。10：20查心電圖示：①竇性心動過速，心率123次/分。②Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段壓低0.1mV。提示電除顫成功。測血壓200/110mmHg，自主呼吸微弱，停止胸外心臟按壓，立即給予氣管插管，接復蘇氣囊輔助呼吸給氧，隨后患者面色、口唇、甲床逐漸轉(zhuǎn)紅潤，四肢末端轉(zhuǎn)暖，出現(xiàn)自主呼吸，測SPO2 97%～98%，四肢有躁動，但神志未恢復。患者血液動力學已建立，但血壓高，給利血平1mg肌注降血壓，用20%甘露醇125ml快速靜滴防治腦水腫；用異丙嗪25mg肌注、甲基潑尼松龍琥珀酸鈉40mg靜脈注射抗過敏，以及抗休克、適當補液等綜合治療，10：45血壓150/90mmHg，11：15血壓130/80mmHg，12：10患者有煩躁，但未完全清醒，因考慮有可能出現(xiàn)喉頭水腫，未拔出氣管插管，給異丙酚10mg靜脈注射鎮(zhèn)靜治療，至17：30患者神志轉(zhuǎn)清楚，自主呼吸平穩(wěn)，R 18次/分，血壓135/85mmHg，心率98次/分，心音有力，節(jié)律整齊，咳嗽有力，吸痰后，拔出氣管插管導管，停用復蘇氣囊輔助呼吸。給吸氧、心電監(jiān)護，及對癥、支持等治療。第3天后間斷吸氧2L/分，每天8小時。第8天患者治愈出院。

討論

本病例特點：⑴患者為過敏體質(zhì)：對“氨茶堿、地塞米松、青霉素、阿司匹林”過敏，有“支氣管哮喘”病史10余年。⑵靜滴胞磷膽堿約3分鐘，出現(xiàn)過敏性休克，心跳呼吸驟停，心電圖波形呈直線，立即心肺復蘇，約1分鐘后，心電圖診斷為：心室分離—心室自主節(jié)律伴心室顫動，心室率53次/分。經(jīng)及時電除顫，轉(zhuǎn)為竇性心律。⑶搶救步驟歸結(jié)為：①立即脫離過敏原。②早期識別呼救，組織醫(yī)護人員搶救。③早期心肺復蘇（CPR）；④早期電除顫；⑤早期救治：心電監(jiān)護、給氧、氣管插管、用藥等。⑥心跳驟停后的救治：包括抗休克、抗過敏、防治腦水腫、適當補液、加強護理等綜合治療，最后搶救成功。當有多名醫(yī)護人員時，上述搶救措施有部分可同步進行。

分析：①心室分離是指心室內(nèi)由兩個獨立的、互不干擾的起搏點各自控制一部分心室肌[1]。本病例心電圖表現(xiàn)為：形態(tài)相同的室性逸搏重疊在室顫波上。考慮為：心室自主節(jié)律伴心室顫動，這是心室分離中的一種。心室分離多見于臨終期或嚴重器質(zhì)性心臟病，預后極差，但若能及早發(fā)現(xiàn)并施以有效的搶救，仍有生還的可能[1]。本病例心跳驟停，一開始心電圖波形呈直線，經(jīng)及時開發(fā)氣道，用氣囊面罩人工給予高濃度氧氣，胸外心臟按壓有效，心電圖由直線轉(zhuǎn)為心室分離—心室自主節(jié)律伴心室顫動，立即電除顫，轉(zhuǎn)為竇性心律。可見，及時、規(guī)范的搶救是關鍵。②胞磷膽堿注射液為核苷類衍生物，參與體內(nèi)卵磷脂的生物合成，可改善腦組織代謝，臨床常用于治療多種腦血管疾病。藥品說明書中不良反應有：一過性低血壓、惡心、皮疹、頭暈、頭痛、驚厥、失眠、倦怠感等。本病例為患者對胞磷膽堿的速發(fā)型過敏反應，出現(xiàn)過敏性休克、心跳驟停、呼吸驟停，發(fā)病迅速，病情兇險，搶救過程是對臨床醫(yī)生的考驗。

經(jīng)驗教訓：臨床使用胞磷膽堿前，建議先做皮膚過敏試驗，皮試陽性者禁用；對于過敏體質(zhì)的患者，用此藥一定要謹慎，或不用；對于無藥物過敏史的患者，用此藥時也要注意巡視觀察。

參考文獻

1夏宏器，鄧開伯.心律失常的臨床分析與決策.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2002：642.