中小城市醫(yī)院心臟直視手術(shù)患者的護(hù)理探討

關(guān)鍵詞 心臟手術(shù)護(hù)理探討

近十幾年，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，心臟直視手術(shù)迅速發(fā)展。2008年開始，開展近20例心臟直視手術(shù)病例，通過(guò)總結(jié)3例典型病例心臟直視手術(shù)的護(hù)理，談?wù)勛o(hù)理體會(huì)。

臨床資料

例1：患者，男，43歲。1年前在外地打工期間出現(xiàn)雙下肢浮腫和大量腹水，呼吸困難，在一家小醫(yī)院診斷為肝硬化，由于經(jīng)濟(jì)原因而在一些小診所治療，3個(gè)月前來(lái)我院，確診為巨大房缺，右心衰，心功能Ⅲ級(jí)，經(jīng)系統(tǒng)治療，心衰糾正后于2008年10月手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪患者情況良好，1年后重新外出打工。

例2：患者，女，52歲。反復(fù)發(fā)生暈厥2年逐漸出現(xiàn)言語(yǔ)不利和肢體活動(dòng)不靈活等癥狀，一直誤診為腔隙性腦梗死，2個(gè)月前在我院確診為左房黏液瘤，心功能Ⅱ級(jí)，內(nèi)科系統(tǒng)治療心衰糾正后轉(zhuǎn)我科，2010年5月行左房黏液瘤摘除術(shù)，術(shù)后經(jīng)過(guò)順利，隨訪上述癥狀完全消失，能正常從事各種家務(wù)勞動(dòng)。

例3：患者，女，50歲。確診為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全10年，活動(dòng)后心跳氣短，逐年加重，2011年11月在我科行二尖瓣膜置換術(shù)，術(shù)后經(jīng)過(guò)順利，隨訪已能從事輕微的家務(wù)勞動(dòng)。

護(hù)理

心理護(hù)理：患者由于長(zhǎng)時(shí)期的心功能不全，不同程度地影響腦、肝、腎等主要器官的功能，患者產(chǎn)生了過(guò)度的心理壓力，能否治愈多持懷疑態(tài)度，經(jīng)濟(jì)條件不好，患者大多數(shù)都持消極等待心理。如何消除患者的思想顧慮，首先要做到結(jié)合臨床實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展要有一個(gè)清楚的了解，通過(guò)豐富的專業(yè)知識(shí)，以通俗的語(yǔ)言，認(rèn)真細(xì)致的講解臨床主要癥狀出現(xiàn)的原由。舒適的環(huán)境，護(hù)士的言行舉止，熱情的服務(wù)態(tài)度，均可使患者有安全感和被尊重感，對(duì)護(hù)士產(chǎn)生信任感，這是心理護(hù)理的基礎(chǔ)。

術(shù)前準(zhǔn)備：①優(yōu)化ICU護(hù)士的結(jié)構(gòu)：非心臟治療中心，中小城市醫(yī)院，心外和胸外科多為一個(gè)科室，而且多以普胸為主，心外科護(hù)理專業(yè)性很強(qiáng)，ICU護(hù)士的配置尤為突出，隨著護(hù)理內(nèi)容的不斷豐富，新技術(shù)，新業(yè)務(wù)的陸續(xù)開展，危重、疑難病例的持續(xù)增加，對(duì)心血管疾病病房護(hù)理人力資源配置提出了更高要求[1]，護(hù)理臨床決策是一個(gè)護(hù)士結(jié)合理論知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者作出護(hù)理診斷的復(fù)雜過(guò)程，護(hù)士必須有堅(jiān)定的專業(yè)信仰，要有過(guò)硬的專業(yè)技能，要有豐富的專業(yè)知識(shí)。做法是在護(hù)理隊(duì)伍中分批選派骨干人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，組成ICU護(hù)士的配置，使ICU護(hù)理水平快速提高。②護(hù)理演練：患者入科后積極收集病歷資料，通過(guò)溝通了解患者及家屬的心理想法，心臟護(hù)理骨干參加院級(jí)病歷討論，了解從多學(xué)科、多角度對(duì)患者的診斷心臟功能的貯備，評(píng)估承受手術(shù)打擊的能力，術(shù)后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥及預(yù)防措施，擬定重點(diǎn)護(hù)理項(xiàng)目，術(shù)前護(hù)理演練內(nèi)容。首先是心理護(hù)理；然后是進(jìn)行術(shù)前訓(xùn)練；指導(dǎo)患者有效排痰訓(xùn)練，患者床上排尿排便；指導(dǎo)患者術(shù)后早期應(yīng)做什么，如何有效地配合護(hù)理，領(lǐng)患者參觀ICU的設(shè)備和儀器，功能與作用，以防患者術(shù)后清醒后突然發(fā)現(xiàn)眾多儀器設(shè)備，自以為病情加重（惡化）產(chǎn)生不該有的心理壓力[2]。術(shù)前操作演練，對(duì)人工呼吸機(jī)、有創(chuàng)血壓、多功能監(jiān)測(cè)儀、除顫儀、血?dú)夥治鰞x、ECT等進(jìn)行實(shí)地操作，通過(guò)演練加深對(duì)儀器設(shè)備的性能（各種參數(shù)）的進(jìn)一步了解，同時(shí)也檢查了儀器設(shè)備的完好性，確保術(shù)后運(yùn)用正常。

術(shù)后ICU護(hù)理：⑴循環(huán)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理：心臟直視手術(shù)術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理，非常重要，不能有絲毫差錯(cuò)，密切觀察各種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，血壓、脈搏、血氧飽和度、中心靜脈壓，每15～30分記錄1次，血壓、脈搏平穩(wěn)后改每小時(shí)記錄1次，血壓控制在90～100/60～70mmHg，脈搏控制在60～100次/分，中心靜脈壓控制在6～12cm水柱，如果超過(guò)或低于監(jiān)控值的范圍要及時(shí)通知醫(yī)生，在醫(yī)生的醫(yī)囑下調(diào)正血管活性藥物的泵入速度，在連接有創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)換能器時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，防止發(fā)生感染，定期使用肝素通管，保持管道通暢，測(cè)壓、取血及調(diào)零點(diǎn)操作要嚴(yán)防進(jìn)氣發(fā)生氣栓塞。中心靜脈是反映右心室充盈和自容量的重要指標(biāo)，是控制補(bǔ)液速度客觀參數(shù)，將中心靜脈壓（cvp）與血壓（BP）兩個(gè)數(shù)值聯(lián)系起來(lái)作為估計(jì)病情變化的依據(jù)：①cvp低于正常，血壓低提示血容量不足。②cvp高，血壓正常提示血容量超負(fù)荷或心衰。③cvp進(jìn)行性增高，血壓低，可能是心臟填賽或嚴(yán)重心功能不全。④cvp正常，血壓低可能是血容量不足或低心排。⑤cvp高，表示周圍血管助力大，循環(huán)量增加[3]。⑵呼吸系統(tǒng)護(hù)理：心臟直視手術(shù)術(shù)后呼吸道的管理和呼吸支持，是患者能否度過(guò)術(shù)后難點(diǎn)的重要環(huán)節(jié)，呼吸道的管理等同于生命通道的管理，看似簡(jiǎn)單，但任何一點(diǎn)瑕疵都可能產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。由于麻醉人工氣道的建立，喪失了正常上呼吸道的加濕，加溫和細(xì)菌過(guò)濾等功能，氣體濕化不足，肺內(nèi)的分泌物可能在氣道內(nèi)形成痰塊阻塞氣道，導(dǎo)致肺不張、肺內(nèi)感染的發(fā)生，輔助呼吸時(shí)可能出現(xiàn)警示，氣道阻力增高，可進(jìn)行氣管內(nèi)沖洗，用鹽水加α—糜蛋白酶用注射器滴入氣管插管內(nèi)數(shù)滴，使痰液稀釋后易于吸出。濕化和霧化間斷進(jìn)行。濕化通過(guò)加溫的注射用水用50ml注射器連接一次性延長(zhǎng)管，將長(zhǎng)管的前端與密閉式吸痰管近患者連接，用微量泵以5～10ml/小時(shí)持續(xù)泵入[4]，霧化用氨溴索30ml通過(guò)人工呼吸機(jī)霧化。拔管后仍需一段時(shí)間的濕化和霧化護(hù)理。一般情況每2小時(shí)吸痰1次，如果發(fā)現(xiàn)有痰鳴音，氣道阻力增加，及血氧飽和度下降，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)操作要輕柔，時(shí)間控制5～15秒之內(nèi)。體外循環(huán)術(shù)后患者幾天所有患者都需要一段時(shí)間的呼吸支持，以減少呼吸做功，減輕心臟負(fù)擔(dān)，保證供氧，防止二氧化碳蓄積。就目前而言，先進(jìn)的人工呼吸機(jī)在呼吸支持，監(jiān)測(cè)，報(bào)警等方面都能達(dá)到臨床控制（cmv）加呼氣末正壓（PEEP）方式；如患者清醒，循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定，血氧飽和度