抗菌藥物的經(jīng)驗性治療

關(guān)鍵詞 抗菌藥物 經(jīng)驗性治療 合理應(yīng)用doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.004

合理應(yīng)用抗菌藥物的關(guān)鍵是明確致病菌的種類和藥敏并針對性地選用最合適的藥物及治療方案。但細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗需數(shù)天出結(jié)果，在致病菌尚未明確前，為及時治療感染性疾病，醫(yī)師通常根據(jù)患者臨床資料先大致推斷最可能的致病菌，并給予“抗菌藥物經(jīng)驗性治療”。但這種經(jīng)驗性用藥決不能隨心所欲，否則不僅會降低療效，增加不良反應(yīng)，而且會助長細(xì)菌耐藥，導(dǎo)致二重感染或藥源性疾病，給患者的健康與生命帶來危害。如何使經(jīng)驗性治療遠(yuǎn)離“摸著石頭過河的試驗性治療”和盲目濫用的怪圈。

在致病菌未明確前，臨床醫(yī)師往往首先為患者實施“抗菌藥物經(jīng)驗性治療”，然后再參考病原學(xué)檢查結(jié)果與用藥療效，決定維持或調(diào)整藥物治療方案。但濫用現(xiàn)象仍時有發(fā)生，本文將就如何使其更加科學(xué)合理作膚淺論述。

詳細(xì)診查，明確臨床診斷，判斷是否為感染性疾病及其類型，并配合其他輔助抗感染措施

正確的臨床診斷必然伴隨正確的治療方案，并為濫用抗菌藥物推波助瀾。首先應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行診療常規(guī)和臨床路徑，千方百計明確臨床診斷，科學(xué)分析把握病情，排除非感染性疾病，進(jìn)一步分清是病毒還是細(xì)菌等其他病原體感染，細(xì)菌感染方有抗菌藥物應(yīng)用指征；醫(yī)師收住患者用藥前應(yīng)首先采集有代表性的臨床標(biāo)本如血、痰、尿、腦脊液、膿液等盡快送檢，做到有樣必采，力求盡早明確致病菌的種類和藥敏等依據(jù)。通過詳細(xì)的問診查體結(jié)合影像學(xué)檢查，發(fā)熱類型，血、尿、便三大常規(guī)以及CRP檢查可初步判斷是否為細(xì)菌感染。根據(jù)感染的部位、性質(zhì)、患者的年齡、性別、病史、用藥史、臨床特征與初步的檢查化驗結(jié)果，估計病原菌的大致類型，及可能對哪些抗菌藥敏感，結(jié)合本地細(xì)菌耐藥狀況選擇最恰當(dāng)?shù)乃幬铮侠碇贫ㄓ盟幏桨浮?/p>

在呼吸道感染、尿路感染、敗血癥及腦膜炎患者診療時，為盡快了解感染細(xì)菌的大概類型，可以先對采集的痰、尿、血、腦脊液作涂片染色鏡檢，初步觀察有無細(xì)菌存在，是革蘭陽性菌、陰性菌或是混合感染。根據(jù)細(xì)菌形態(tài)快速判斷其類型，有的細(xì)菌如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌、金黃色葡萄球菌等具有典型的形態(tài)，在涂片染色鏡檢時就能識別出來，可以此作參考選擇抗菌譜能夠覆蓋這些細(xì)菌的藥物作經(jīng)驗治療。雖然不能代替后續(xù)的細(xì)菌培養(yǎng)，但操作簡便快速，確有臨床價值。

有些病程較長的疑難病例入院前已經(jīng)在基層醫(yī)院或社區(qū)診所接受治療而效果不佳，醫(yī)師更應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史和用藥史，了解其曾用的抗菌藥物和療效。如果療效差醫(yī)師就該考慮是否為耐藥菌感染、非敏感細(xì)菌或真菌等所致的二重感染，不可再重蹈覆轍，應(yīng)果斷調(diào)換為更敏感的其他類型藥物。治療前需養(yǎng)成采集臨床標(biāo)本作病原學(xué)檢查的習(xí)慣，有助于分析歸納此類疑難感染性疾病主要病原體類型和細(xì)菌耐藥狀況，為今后調(diào)整經(jīng)驗性治療藥物積累依據(jù)。

對局部感染病灶，在抗菌治療同時應(yīng)對原發(fā)病灶予以外科清引，例如膿腫切開引流術(shù)，胸腹腔積液引流，化膿性闌尾炎切除術(shù)等。對泌尿道或膽道感染伴有梗阻，應(yīng)手術(shù)祛除梗阻。這樣內(nèi)外協(xié)作，往往能釜底抽薪，迅速使病情好轉(zhuǎn)。

驅(qū)邪還需扶正，在應(yīng)用抗菌藥物控制感染的同時，還要想方設(shè)法增強(qiáng)患者的免疫抵抗力，給予足夠的營養(yǎng)和各種維生素，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時予輸血、血漿、白蛋白等對癥支持療法；加強(qiáng)護(hù)理和健康教育，保持患者清潔衛(wèi)生，防止發(fā)生真菌性口腔炎、繼發(fā)性腸炎和褥瘡等。另外，維護(hù)病房環(huán)境衛(wèi)生和空氣質(zhì)量有利于減少新發(fā)院內(nèi)感染，縮短病程。

適當(dāng)應(yīng)用活血化瘀類藥物，有助于提高抗菌藥物在感染部位的藥物濃度，從而提高療效。例如：老年人下呼吸道感染者可配合香丹針、川芎嗪等降低肺循環(huán)阻力，改善血循環(huán)，間接增強(qiáng)抗菌藥療效。

抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，制訂方案時應(yīng)遵循下列原則。

品種選擇：供臨床選用的抗菌藥品種繁多，各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）、人體藥代動力學(xué)特點及不良反應(yīng)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證和禁忌證。臨床醫(yī)生應(yīng)善于將每一種藥物最突出的藥理特點用于治療，以取得最佳療效。藥物獨特的抗菌譜與抗菌作用往往決定其主要的適應(yīng)證，感染部位也必須有足夠的藥物濃度。此外，孕婦、老年人、嬰幼兒、兒童、肝腎功能不全患者必須考慮藥物不良反應(yīng)和禁忌證，盡量選擇安全、不良反應(yīng)小的藥物，具體可參見衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項”。根據(jù)抗菌藥物分級管理規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)優(yōu)先選擇非限制使用級抗菌藥，對限制使用和特殊使用級抗菌藥要嚴(yán)格掌握用藥指征，按規(guī)定條件使用。若皮試后患者對所選抗菌藥物過敏，需更換為相應(yīng)的替代品種，另外，易發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的藥物即使皮試陰性初用時也要緩慢滴注并加強(qiáng)觀察。

給藥劑量：治療重癥感染和抗菌藥物不易到達(dá)部位的感染，抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用治療劑量范圍低限。此外，老年人、兒童及肝腎功能減退患者劑量需按說明書規(guī)定適當(dāng)減少。

給藥途徑：①輕癥感染且可接受口服給藥，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)按序貫治療原則及早轉(zhuǎn)為口服給藥。②抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：治療全身性感染或臟器感染時應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物，因在感染部位有效吸收濃度很少，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生；皮膚或黏膜的局部表淺感染可外用新霉素和磺胺嘧啶銀等抗菌藥物。

給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)發(fā)揮最大抗菌藥效，應(yīng)根據(jù)藥代學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。殺菌作用呈時間依賴性的青霉素類和頭孢菌素類抗生素，用藥間隔時間不能太長，對中度感染，宜每8小時給藥1次，對重度感染，應(yīng)每6小時甚至4小時給藥1次。紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，也應(yīng)1天多次給藥。殺菌作用呈濃度依賴性的氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素，由于其同時具有較長的抗菌后效應(yīng)，可將全天劑量分1～2次集中給予。

療程：抗菌藥物療程因感染而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時。但為防復(fù)發(fā)，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈。鑒于適者生存，優(yōu)勝劣汰的進(jìn)化法則，長期反復(fù)應(yīng)用任何抗菌藥物均會出現(xiàn)細(xì)菌耐藥問題，耐藥菌株經(jīng)千錘百煉后終將脫穎而出，使曾經(jīng)藥到病除的好藥漸失風(fēng)光。

抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，無需聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染、需氧菌及厭氧菌混合感染、敗血癥等重癥感染、療程很長的結(jié)核病、深部真菌病等易產(chǎn)生耐藥性的感染。聯(lián)用時應(yīng)避免互相拮抗，確保協(xié)同抗菌，可將毒性大的抗菌藥物適當(dāng)減量。

及時觀察抗菌藥物臨床療效，注意藥物相互作用和不良反應(yīng)

用藥后醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注患者癥狀和體征的變化，評估臨床療效。正確的診斷和治療一般兩天即可見效，經(jīng)驗用藥若取得良好療效，可繼續(xù)用藥直至痊愈；若治療3～5天病情仍不見好轉(zhuǎn)或惡化，應(yīng)完善相關(guān)檢查，系統(tǒng)深入分析病情，判斷是否為非敏感菌、耐藥菌或其他病原體如結(jié)核菌、真菌、病毒、衣原體和支原體等所致感染，必要時經(jīng)專家會診后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。

各種抗菌藥物都有其固有的不良反應(yīng)、禁忌、注意事項和藥物相互作用，藥品說明書中對此有詳細(xì)記載，一定要認(rèn)真閱讀，牢記在心，特別是涉及老人、兒童、孕婦及哺乳期婦女用藥時更應(yīng)密切關(guān)注，盡可能發(fā)揮其殺菌抑菌、治病救人的優(yōu)勢，防范各種潛在危害。另外，有些患者病情復(fù)雜，需同時應(yīng)用多種藥物，藥師要充分發(fā)揮自己的專長和監(jiān)督職能，強(qiáng)化對處方和醫(yī)囑的審核，發(fā)現(xiàn)配伍禁忌和不良相互作用等不合理情況應(yīng)拒絕調(diào)配并告知醫(yī)師。

總之，各級醫(yī)師在抗菌藥物經(jīng)驗性治療中必須熟悉《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，明確臨床診斷與感染指征類型，了解本地區(qū)細(xì)菌對所選藥物的耐藥狀況，通過認(rèn)真觀察用藥療效和分析歸納病原學(xué)檢查數(shù)據(jù)來不斷修正和完善相關(guān)經(jīng)驗，同時要借鑒業(yè)內(nèi)同行的成功經(jīng)驗，不辱天職，不負(fù)重托，使患者得到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理、負(fù)責(zé)任的抗菌治療。

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