老年高血壓患者并發癥的合理用藥

關鍵詞 老年高血壓病 并發癥 合理用藥

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.005

高血壓的發病率隨著年齡的增長而增加，近年來，流行病學調查結果顯示，我國老年期高血壓患病率已達382%～570%[1]。由于老年患者的生理特點，老年高血壓常合并動脈粥樣硬化，靶器官受損，其中心、腦、腎的并發癥較多，嚴重危害老年人的健康，是導致老年患者致殘致死的原因之一。有學者的研究表明，降低血壓值和降低心血管事件發生率呈正相關[2]，對于老年患者來講，控制高血壓及并發癥，是延長老年患者壽命、提高生存質量的關鍵。

老年高血壓診斷標準與一般人相同，收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）>90mmHg；單純收縮期高血壓（ISH）SBP>140mmHg，DBP<90mmHg。

老年高血壓具有以下特點[3]：ISH多見；老年患者較易發生體位性低血壓；血壓波動大；老年高血壓患者的并發癥種類多且較嚴重；在老年人群中，也常見“白大衣”效應和假性高血壓。

目前，經NC-7、ESH、ESC指南推薦的抗高血壓藥物主要包括：利尿劑，β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）和α受體阻滯劑。由于老年高血壓患者合并的心血管危險因素不同、發生損害的靶器官及其他心血管疾病也不同，所以在進行抗高血壓治療時，應遵循個體化治療的原則，控制血壓及減慢（或阻止）并發癥的發展。本文就老年高血壓病患者并發癥的用藥做一簡單探討。

老年ISH

臨床試驗結果顯示，降低血壓，可以降低老年ISH患者心血管系統的并發癥，尤其是在降低腦卒中的發生率和病死率。對于老年ISH患者，長效該拮抗劑尼群地平是首選藥物，臨床研究表明，鈣拮抗劑可降低老年ISH患者發生老年性癡呆的發生率。臨床上，當一種降壓藥物的降壓效果不好時，可以聯合應用利尿劑或ACEI，在降低患者發生腦卒中、心肌梗死和其他心血管疾病的病死率[4]。對于高齡老人的ISH藥物治療方面雖存在爭議，但應根據患者血壓情況及靶器官損害程度，必要時采取相應的藥物治療。

高血壓合并左室肥厚

當慢性壓力持續存在或容量負荷增加時，心臟代償性反應的結果就是出現左室肥厚。目前臨床上，降低患者的血壓水平，是高血壓合并左室肥厚（LVH）患者是最重要的治療方法。LVH患者首選的降壓藥是ACEI或AgⅡ受體拮抗劑。LIFE試驗的研究結果顯示，在伴有左心室肥厚的原發性高血壓患者中，在減少患者的心腦血管疾病發病率和死亡率方面，氯沙坦比阿替洛爾的作用更好[5]。

心力衰竭

患者持續血壓升高，致使左心室肥厚，最終會出現左心室衰竭。合并冠心病的老年高血壓患者發生心力衰竭的幾率大一些，患者常以左心室收縮或舒張功能不全為主要臨床表現。對于癥狀不明顯、且已經出現了心功能不全的老年高血壓患者，ACEI和β受體阻滯劑可作為首選；對于心功能癥狀較明顯的老年高血壓患者，ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑均可作為首選用藥。利尿劑在改善患者的臨床癥狀方面的作用比較顯著；當患者發生心肌梗死后，應使用無內在擬交感作用的β受體阻滯劑；一些大規模的臨床試驗結果顯示，ACEI和β受體阻滯劑在改善或糾正心力衰竭方面的作用比較顯著，同時對心肌梗死后患者的神經激素異常表現亦有作用，還可以預防患者發生心律失常、降低心力衰竭患者的病死率、減少心肌梗死的在發生及減少老年高血壓患者猝死[6]。

腦血管病變

高血壓是致使患者出現腦卒中的最危險因素。對于伴有早期急性缺血性腦卒中的老年高血壓患者，當患者的血壓≤180/105mmHg時，應慎用降壓藥物，避免因過度降壓，導致腦血流量明顯減少；對于并發腦梗死的老年高血壓患者，在進行溶栓的第一個24小時內應嚴密監測血壓，只有當患者的血壓>180/105mmHg時，才可根據患者的實際情況使用降壓藥物；并發出血性卒中的老年高血壓患者，當患者血壓明顯升高時，應先降低患者的顱內壓，若患者的血壓仍然持續在200/120mmHg時，也應使用降壓藥物。經臨床實踐驗證，對于發生腦卒中的老年高血壓患者，待病情穩定或好轉之前，將患者的血壓控制在160/100mmHg是最佳水平；對于伴有短暫性腦缺血發作的老年高血壓患者，降壓治療均能給患者帶來良好的收益。在藥物選擇上，以ACEI和利尿劑為最佳。

腎臟病變

NC-7、ESH、ESC指南推薦的抗高血壓藥物中，具有保護腎臟作用的是ACEI、ARB與CCB。在藥物選擇上，可優先考慮ACEI和ARB。AIPRI和PRIME試驗結果均顯示，對于伴有腎功能不全的高血壓患者，在降低蛋白尿水平、延緩腎衰的進程方面，貝那普利和伊貝沙坦的作用非常顯著，可以長期應用。對于伴有腎功能不全的老年高血壓患者，血壓應<130/85mmHg；若患者的蛋白尿水平>1g/日，患者的降壓目標應控制在125/75mmHg。對于晚期腎病患者，應聯合應用利尿劑；對于伴有腎功能受損的老年高血壓患者，在治療過程中要監測腎功能及血鉀水平。

糖尿病

對于并發糖尿病的老年高血壓患者而言，將血壓控制在<130/80mmHg，是治療的重點。HOT研究結果顯示，將伴有糖尿病的高血壓患者的血壓降到正常值的下限，患者發生心血管事件的幾率明顯降低[7]。INSIGHT研究結果顯示，合并有2型糖尿病的高血壓患者，單一種類用藥很難將血壓降至標準水平，若要達到目標血壓，均應兩種或兩種以上的聯合用藥。在藥物種類的選擇上，ACEI、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ARB及小劑量雙氫克尿噻均適用于合并糖尿病的高血壓患者；臨床研究證實，小劑量雙氫克尿噻聯合β受體阻滯劑，可降低冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的病死率，還可降低總的心腦管事件。UKPDS研究結果顯示，伴有2型糖尿病的高血壓患者使用阿替洛爾和卡托普利，降壓效果較好。伴有糖尿病的高血壓患者使用長效鈣拮抗劑，ALLHAT試驗的中期結果和HOT研究結果均證實了其安全性和有效性。研究結果顯示，在伴有糖尿病的高血壓患者出現蛋白尿后，應用ACEI、ARB、α-受體阻滯劑和利尿劑，患者的10年生存率由30%增加至80%。降血壓降至標準水平，可以延緩或阻止腎功能損害的進展，延長患者的生命。

參考文獻

1 朱鼎良.我國高血壓基因研究十年回顧和幾點建議[J].中華心血管病雜志，2005，33（7）：585.

2 劉力松，華琦.脈壓對老年高血壓患者左心室肥厚的影響[J].中華老年心血管病雜志，2003，5（3）：165.

3 劉曉春，魏冬云.老年高血壓病的臨床特點及藥物治療[J].實用藥物與臨床，2008，11（1）：42-43.

4 吳佩芬.鈣離子拮抗劑在高血壓治療中的合理應用[J].臨床藥學，2007，33（12）：34.

5 嚴曉偉.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑臨床進展[J].臨床藥物治療雜志，2007，5（6）：11-13.

6 孫寧玲.正確理解英國NICE指南定位B受體阻滯劑在高血壓治療中的作用[J].中華高血壓雜志，2007，15（1）：4-6.

7 HOT-CHINA臨床研究協作組.非洛地平緩釋片在高血壓治療中的達標率和安全性研究[J].中華心血管病雜志，2004，32（4）：291-294.

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