對我院抗菌藥物的不合理使用點評分析

2011年10月以來，我院根據《藥品管理法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》成立了臨床“合理用藥監督小組”和“合理用藥技術指導小組”加強了藥品的使用管理，為了促進合理用藥，保障患者的用藥安全經濟有效。這里本著實事求是，結合我院2010年來，對抗菌藥物臨床使用進行整理歸類，單就對我院門診抗菌藥物基藥部分不合理的使用進行點評分析如下。

無指征的預防用藥

從抽查的門診處方發現，72%的都使用了抗菌藥物，其中20%是無指征和預防性用藥。如“感冒”、“高血壓”、“過敏”、“糖尿病”、“頭痛”、“咳嗽”、“骨質增生”等都分別不同的使用了頭孢氨芐、阿莫西林、青霉素V鉀，有的處方甚至還使用了限制藥品（如美洛西林），把抗生素當成萬能特效藥。內科及兒科預防性應用抗菌藥物的基本原則：①用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效。②預防在一段時間內發生的感染可能有效，長期預防用藥，常不能達到目的。③患者原發疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效，原發疾病不能治愈或緩解者，預防用藥應盡量不用或少用。④通常不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。

根據抗菌藥物應用的基本原則，若患者無細菌感染征象或未合并細菌感染，則無應用抗菌藥物的指征，濫用抗生素不僅增加了患者的經濟負擔，而且還抑制了機體的正常菌群，不利于疾病的康復。

抗菌藥物的選擇不適宜

胃炎、消化性潰瘍治療，我院對胃炎及消化性潰瘍的治療，90%的處方都使用了抗生素，有40%的處方使用了對胃炎無適應證的抗菌藥物，如頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢克洛、美洛西林、諾氟沙星等。對于一般胃炎，若無細菌感染，則無需使用抗生素。導致消化性潰瘍的罪魁禍首是幽門螺桿菌（Hp），Hp感染與消化性潰瘍的發病和復發密切相關，根治Hp不但可使潰瘍愈合，還可以預防潰瘍復發。以上抗生素對Hp無效。根據相關文獻和基層醫院基藥使用的具體情況，若做清除Hp，建議使用阿莫西林10g口服、2次/日；甲硝唑04g口服、2次/日；奧美拉唑20mg口服、2次/日，療程14天，或把奧美拉唑改為膠體果膠鉍3粒/次，3次/日，抗生素阿莫西林、甲硝唑和奧美拉唑膠體果膠鉍都具有抑制和殺滅Hp的作用，切記不要把胃炎當作一般細菌性炎癥進行消炎，隨意挑選單一抗生素來治療Hp，這樣做不但有害無益，還會給正規的抗Hp治療帶來抗藥性困難。

頭孢曲松鈉用于急性扁桃體炎：急性扁桃體炎的致病菌多為溶血性鏈球菌，應首選青霉素鈉，次選紅霉素或第1代和第2代頭孢菌素，對溶血性鏈球菌感染，第3代頭孢菌素不如青霉素鈉和第1代及第2代頭孢菌素。

青霉素鈉用于泌尿系感染（急性膀胱炎、尿道炎等），尿路感染最常見的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌，其中以大腸埃希菌最為常見。青霉素鈉為窄譜抗生素，對革蘭陰性桿菌無效，不能用于尿路感染。應選用對革蘭陰性桿菌有效的藥物如奎諾酮類、磺胺類、第2代和第3代頭孢菌素類。

頻繁調換抗生素

從我院抽查的門診處方中發現，對慢性疾病長期用藥的患者，門診處方每次開具2～3天的用藥量，并且不斷的更換抗生素種類，如第1次用阿莫西林克拉維酸鉀，第2次又更換成頭孢呋辛分散片，再次又換成青霉素V鉀片。如此頻繁更換抗生素將使各種抗生素維持在有效血藥濃度的時間過短，低于有效血藥濃度的時間過長。一般藥物，欲達有效血藥濃度需4～5個半衰期，并相對穩定于一定水平，才能發揮療效，抗菌藥物更應注意血藥濃度，如此頻繁調換，藥物無法達到有效血藥濃度，反而會使細菌產生耐藥性，導致抗生素療效明顯降低。

抗生素用法不當

林可霉素用于靜脈注射：林可霉素有神經肌肉阻滯作用，靜脈注射可致呼吸抑制，心跳驟停和血壓下降，有致死報道（我院1位職工曾經靜脈注射林可霉素發生昏迷，經搶救脫險）。嚴禁靜脈注射林可霉素。靜滴時，每06～1g林可霉素需要>100～200ml輸液稀釋，滴注時間≥1小時，每8～12小時1次，如出現呼吸抑制，可用新斯的明和鈣劑靜脈注射進行緩解。

甲硝唑、制菌霉素用于陰道塞用：我院婦產科醫生常把甲硝唑和制菌霉素的普通口服片劑用于陰道塞用，殊不知普通片劑與陰道栓劑從配方、配制工藝、給藥方式到釋藥方式均不相同，栓劑進入陰道內，栓質在體溫下即可融化，迅速釋放出藥物并能達到有效治療濃度而起局部作用。將普通片劑做陰道栓使用，藥物崩解所需條件不足，藥物釋出需要較長時間而不能迅速在局部形成有效藥物濃度，而且片劑有一定的硬度和棱角，會損傷陰道黏膜，增加刺激性。建議把甲硝唑和制菌霉素的片劑改為陰道栓劑使用。

給藥次數不合理：不按藥代動力學和藥效動力學相結合的原則給藥，80%口服抗生素處方，無論半衰期長短，都是3次/日給藥，（如頭孢呋辛酯分散片，阿奇霉素等），頭孢呋辛應2次/日給藥，阿奇霉素血藥半衰期較長，1次/日給藥足夠，給藥次數過多，容易造成藥物在體內蓄積而引起或加重不良反應。相反，靜滴青霉素鈉、美洛西林、頭孢呋辛、頭孢唑林等藥物時，每天分2～3次給予的量卻1次/日給予。這樣用藥無法保護有效血液濃度，達不到理想的治療效果。頭孢菌素類和青霉素類大多屬時間依賴性藥物，半衰期短，抗菌作用與藥物濃度維持在最低抑菌濃度（MIC）以上的時間有關，一般增加給藥次數，才能達到最好的療效，其給藥方案是將給藥間隔時間縮短，一般3～4個半衰期給藥1次，將每天用藥總量分3～4次/日給予。

抗生素用量不足：口服阿莫西林，成人1～4g/日，分3～4次服，頭孢呋辛，成人應250mg/日，2次/日，我院有的處方中阿莫西林成人075g/日，分3次服，頭孢呋辛酯，成人125mg/次，2～3次/日或。這樣藥物達不到最低抑菌濃度，不但達不到治療效果，反而使細菌容易產生耐藥性。

溶媒選擇不當：有的處方青霉素G用10%葡萄糖作溶媒（包括β內酰胺內的其他抗生素），青霉素G最適宜的pH 60～68偏離此pH值可加速青霉素G的水解，降低其療效。臨床上常用的10%葡萄糖，5%葡萄糖鹽水其pH 32～35，而且葡萄糖是一種具有還原性的已糖，能催化青霉素G的水解，糖濃度愈高，催化劑水解愈強。因此不可作為青霉素G的溶媒，可選用注射用水或09%氯化鈉作溶媒。

抗生素的品種聯用過多：從門診處方中發現，兩種以上的抗生素聯用常見。個別處方甚至聯用了4～5種抗生素，其中β類酰胺類抗生素聯用竟達3種，這種不合理的聯用不僅不能增加療效，反而增加了不良反應和產生耐藥性機會。

抗生素配伍不當

頭孢曲松鈉與地塞米松同用：我院醫生經常用頭孢曲松（包括青霉素鈉、頭孢唑啉、頭孢呋辛、美洛西林等）與地塞米松同瓶靜脈注射，根據藥理得知頭孢曲松等β內酰胺類抗生素容易引發過敏反應，地塞米松的抗過敏作用能掩蓋這些抗生素初期的過敏反應，影響對病情的觀察。并且地塞米松等糖皮質激素能降低機體的免疫功能，對病原體無抑制作用，反而影響治療效果。再者，糖皮質激素具有藥酶誘導作用，可加速β-內酰胺類抗生素在體內的排泄使其抗生素血藥濃度降低，效果降低。

頭孢曲松鈉合用氨芐西林：頭孢曲松鈉和氨芐西林均為β內酰胺類抗生素，作用靶位相同，均為青霉素鈉結合蛋白，對細菌細胞壁合成的早期階段發生抑制作用，兩藥聯用時，可因競爭共同的靶位青霉素鈉結合蛋白而產生拮抗作用，甚至可誘導耐藥菌株的產生，臨床認為作用機制相同的抗菌藥不宜聯用，聯用后不一定比單一使用療效好，不但治療效果達不到相加的作用，且可能增加不良反應。可單用頭孢曲松鈉或氨芐西林。

紅霉素與維生素C、維生素B6、氨茶堿等同服：維生素C可使紅霉素在胃內受到破壞，并產生不良臭味；維生素B6可使紅霉素效果降低；紅霉素為藥酶抑制劑，與氨茶堿并用，可降低氨茶堿的腎清除率，易發生茶堿中毒。

諾氟沙星合用抗膽堿藥（顛茄、如阿托品等）

諾氟沙星的胃腸吸收受pH值影響，胃液酸度降低時會減少其吸收。抗膽堿藥（顛茄、阿托品等）能阻斷M膽堿受體，抑制胃酸分泌，使胃腸道內的pH值升高，使諾氟沙星的吸收減少。另外，顛茄、阿托品等抗膽堿藥物延遲胃排空，也同樣會使諾氟沙星吸收減少。

以上所述，是對我院門診部合不合理使用抗生素處方的點評分析。也是基層醫院存在的普遍現象，應給予引起重視。抗菌藥物的不合理使用，不僅浪費了有限的醫藥衛生資源，增加患者的經濟負擔，還易導致臨床致病菌株和耐藥菌株的增加，不但得不到預期的治療效果，反而引起藥物的不良反應，甚至出現藥源性疾病，對人類及社會造成危害。要解決抗生素不合理使用的問題，就要遵循合理用藥的原則。抗生素能用窄普，就不用廣普；能用低級，就不用高級；能用一種，就不用兩種；能口服可以治療的就不打針，能打針就不輸液。可用可不用的就堅決不用，一般感冒、過敏，無細菌感染指征的不能隨意使用抗生素，不擅自憑經驗使用抗生素。盡量不隨意更換抗生素品種，避免預防用抗生素。制定科學合理的個體化治療方案，避免過濫使用，做到有的放矢。