生殖道常規準備方法用于絕經后困難取器的臨床觀察

宮內節育器（IUD）在我國推廣應用已有30年，而絕經后婦女取器困難已成為臨床上棘手的問題。雖宮腔鏡用于取器困難顯示了無可比擬的優勢，但對于絕經后的老年婦女風險較大，且費用高。由于地區條件有限，本站本著方便，經濟，痛苦小，省時的原則。在術前行生殖道準備采用常規方法取器，取器87例，成功取器82例，報告如下。

資料與方法

2004年1月～2012年1月因絕經時間較長取器困難和外院取器失敗來本院取器患者87例，年齡45～69歲，放置IUD時間2～20年。

取器困難原因：宮頸擴張困難17例；鉗夾或探針探入宮頸困難26例；宮頸擴張困難合并鉗夾或探針探入宮頸困難32例；IUD嵌頓16例，可疑IUD斷裂5例；尾絲脫落或IUD迷失14例；可疑IUD殘留3例。

方法：術前行B超及血、尿、陰道分泌物常規檢查和內科體檢。對有嚴重心血管系統疾病患者于內科治療，待病情平穩2天方可手術；對于陰道、宮頸萎縮，無心血管系統疾病，且就診方便者給予口服尼爾雌醇4mg，1周后取器；對于不能服用尼爾雌醇或就診不便又無米索前列醇禁忌證者，術前2小時陰道放置米索前列醇200μg。按手術常規操作，注意探針手感及鉤取技巧，盡量減少手術者痛苦。

觀察項目：①陰道容受性：能否暴露宮頸。②宮頸口大小：通過宮頸擴張器號碼。③綜合反應：重度為痛感較重，惡心、嘔吐、出冷汗；中度反應為痛感明顯，能耐受，伴惡心、嘔吐；輕度為僅有下腹墜脹感。④術中出血量（ml）：紗布稱重測得。⑤手術時間（分鐘）：從探針進入宮腔至IUD取出。

結 果

生殖道條件及手術情況：87例經術前生殖道準備，85例陰道分泌物增多，彈性增大，可暴露官頸，宮口均可順利通過4號官頸擴宮器。常規取器成功84例（96.55%）。其中4例剪斷IUD抽絲取出，3例TcuIUD尾絲缺失或進入宮腔；1例宮頸擴張困難合并鉗夾探針探入宮頸困難，取器失敗；2例TcuIUD橫臂一端嵌入子宮肌層未能取出。綜合反應輕度80例，中度1例，重度1例，無人工流產綜合征發生。術中出血量3.5±0.9ml，手術時間2.5±0.8分鐘。

取出IUD種類：金屬單環59例，T型IUD 23例，Y型IUD 2例。

討 論

絕經后由于雌激素水平下降，陰道、子宮萎縮，彈性降低甚至消失，致使宮頸暴露困難，同時宮頸組織變硬，強性差，甚至有的宮頸組織發生粘連，擴張時機械阻力增加。有時宮頸鉗無處鉗夾。宮頸口緊閉，不易擴張。取器時探針及取器鉤無法進入宮腔而導致取器失敗。另外，絕經后未及時取出IUD，隨著絕經時間延長，還可導致IUD嵌頓、異位、變性甚至腰酸痛、腰骶痛、陰道流血、陰道排液等并發癥。這些并發癥易與臨床婦科腫瘤相混淆。宮腔探查及IUD取出困難，強行取器易造成生殖道損傷，IUD變形斷裂。金屬IUD放置時間較長時（>10年），可氧化斷裂扎入子宮肌壁造成移位、嵌頓等。帶尾絲的IUD尾絲脫落或進入宮腔也可致使取出困難。尼爾雌醇是絕經后取器術前傳統用藥，主要作用于陰道、宮頸，對子宮內膜增生作用較弱，口服尼爾雌醇后可使陰道黏膜上皮增生，宮頸黏液分泌增多，宮頸軟化，彈性增加，利于IUD通過。而對于不宜使用尼爾雌醇或就診不便的取器困難者采用米索前列醇陰道用藥，當天即可取器。米索前列醇沒有明顯陰道作用，其主要是使宮頸結締組織釋放多種蛋白酶，促使膠原纖維降解，軟化擴張宮頸而有利于IUD取出。

絕經后取器困難應注意：①做好心理安慰工作，消除受術者緊張心理，以避免意外情況發生。②選擇合適的陰道窺器。③手術操作應做到快、準、穩，堅持創傷小，出血少，牽拉輕及時間短的老年手術基本原則。④術中充分利用探針探察時手感，IUD大多位于宮腔后壁，探針觸及后，應上提跨過IUD，在其內側輕輕左右滑動尋找鉤取位置，以避免將其推入深處。若為金屬單環，鉤住后左右掀動，將其拖出嵌頓槽，并拉向宮頸口，取出困難時于近宮頸口處剪斷抽絲取出。⑤對于尾絲迷失或超聲提示位置較低的IUD，可先用直鉗試夾。T型、Y等IUD90年代初開始用于臨床，放置時間相對較短，且多帶尾絲，生殖道準備后較易取出。⑥宮內IUD殘留者多為放置時間較久的TcuIUD橫臂斷裂或嵌頓，初次取器時強行牽拉，致使IUD斷裂，一般可鉤出，較小片IUD殘留，用探針查明其位置后，用小刮匙刮出，試取失敗改用官腔鏡。⑦宮腔鏡取器定位準確。但擴張宮頸及膨宮等操作使手術時間延長，相對于老年婦女耐受性差的特點是其不足，且費用高、風險大，因此，對于絕經后的困難取器不必過分依賴宮腔鏡。在條件有限的地區，應首選在生殖道準備后常規方法試取，如取器失敗，可轉診在宮腔鏡下取出。⑧選擇最佳的取器時間也是解決取器困難的關鍵。文獻報道最佳取器時間為絕經后1～2年，絕經時間過長IUD發生移位或嵌頓，取器時易發生子宮內膜受損、出血等合并癥。⑨絕經多年婦女困難取器對婦女身心健康危害較為明顯。口服米非司酮輔助取器可減少取器過程中婦女的不舒適感，提高取出成功率。廣泛宣傳絕經后婦女及時取器的科普知識，增強婦女自我保健意識，降低此類困難取器發生率，減少并發癥，是計劃生育技術服務部門當務之急。