舒芬太尼、曲馬多分別聯(lián)合羅哌卡因應用于小兒術中術后鎮(zhèn)痛的研究

摘 要 目的：總結舒芬太尼、曲馬多分別聯(lián)合羅哌卡因應用于6歲以下小兒術中術后鎮(zhèn)痛的病例，評價其鎮(zhèn)痛效果，不良反應及安全性。方法：A組骶管0.5%羅哌卡因；B組0.5%羅哌卡因+曲馬多1mg/ml；C組0.5%羅哌卡因+舒芬太尼0.8μg/ml；注藥容積近似1ml/mg。結果：術后2小時各組的鎮(zhèn)痛效果差異無顯著性，而在術后4.6小時時間點B、C兩組明顯優(yōu)于A組；在8、12小時時間點，B、C兩組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于A組，惡心嘔吐發(fā)生的情況B、C組明顯高于A組。各組之間其他不良反應的情況無顯著性差異。無1例尿潴留。輕度皮膚瘙癢僅在C組發(fā)生。無異常行為的發(fā)生，僅在C組1例發(fā)生。結論：舒芬太尼、曲馬多與0.5%羅哌卡因聯(lián)合小兒骶管注入，術中術后的鎮(zhèn)痛效果，安全性俱佳，但舒芬太尼優(yōu)于曲馬多，可安全用于小兒術中術后鎮(zhèn)痛。

關鍵詞 舒芬太尼 曲馬多 羅哌卡因 小兒 鎮(zhèn)痛doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.033

資料與方法

全組患者60例，ASA Ⅰ級，年齡1～6歲，無心肺疾患。行擇期下腹部手術。其中腹股溝疝修補術34例，鞘膜翻轉術26例，患兒入手術室之前均肌注氯胺酮6mg/kg。行基礎麻醉，待意識消失后，在側臥位下行垂直入路骶管穿刺，以注氣實驗確定穿刺成功。待睪丸反射消失或10分鐘后開始手術。術中鎮(zhèn)靜維持0.075mg/kg咪唑安定靜脈注射，若患兒術中發(fā)生體動，10～20mg氯胺酮靜注。術中常規(guī)吸氧，監(jiān)測心電，血壓，脈搏，血氧飽和度。隨機分為3組，每組20例：A組骶管注入0.5%羅哌卡因，B組0.5%羅哌卡因+曲馬多1mg/ml；C組0.5%羅哌卡因+舒芬太尼0.8μg/ml；注藥容積近似為1ml/mg。

麻觀察指標：術畢，送入監(jiān)護室。2小時左右患兒清醒后送回病房，分別手術后2、4、6、8、12小時隨訪記錄以下指標：①各時間點的呼吸頻率和幅度，心率，血氧，血壓。②用客觀疼痛評分法（OPS法）評定鎮(zhèn)痛效果：OPS法包括患兒有無哭鬧，興奮，肢體運動情況和感覺疼痛的部位等五項指標，每項各0～2分，總分10分，當OPS評分74分時停止觀察。③用改良的bromage評分評定患兒的運動功能：1分：完全阻滯（不能屈曲踝膝關節(jié)）；2分：接近完全阻滯（僅能屈曲踝關節(jié)），3分：部分阻滯（僅能屈曲膝關節(jié)）；4分：可察覺的髖關節(jié)功能減弱；5分：仰臥時髖關節(jié)可完全屈曲；6分：站立時膝關節(jié)可部分屈曲。④記錄術后24小時的惡心嘔吐發(fā)生率。5記錄各組術后其他不良反應和異常反應的情況（如行為異常，尿潴留、皮膚瘙癢、清醒后再嗜睡等）的發(fā)生率。

結 果

3組患兒在年齡、體重、骶管給藥計量、手術時間等方面的差別無顯著性，術中補救性氯胺酮的應用A組明顯高于B、C兩組。惡心嘔吐發(fā)生情況B、C兩組明顯高于A組。各組之間皮膚瘙癢、尿潴留、行為異常、術后清醒再嗜睡等情況的發(fā)生的差異無顯著性。無1例發(fā)生尿潴留。輕微皮膚瘙癢僅在舒芬太尼組發(fā)生，無行為異常的發(fā)生，僅在舒芬太尼組有1例術后清醒再嗜睡的發(fā)生，術中術后各組患兒無低氧血癥，低血壓等呼吸循環(huán)抑制情況。運動阻滯的情況各組發(fā)生輕微，修改的bromage評分均5分，術后2小時各組的OPS評分無顯著性差異，而在術后4、6、8、12小時時間點B、C兩組OPS評分明顯低于A組，術后2小時各組的鎮(zhèn)痛效果無顯著性差異，而在術后4、6、8、12小時時間點B，C兩組明顯優(yōu)于A組。

討 論

有研究表明，小兒的疼痛癥狀及其感受不僅傷害了其身心健康。對其心理發(fā)育和對成年后對疼痛的反應有很大的影響，可造成神經(jīng)系統(tǒng)結構和功能的持久性改變，甚至繼發(fā)其他系統(tǒng)和器官的疾病，因此，研究小兒術后鎮(zhèn)痛很有必要。本方法采用垂直進針法（改良法骶管穿刺）克服了骶管穿刺的弊病，不但成功率高而且操作簡單，安全性更高。小兒骶管鎮(zhèn)痛最常用的藥物是阿片類藥物，這些方法和藥物能產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛效果，但最大的弊端是局麻藥單次注入，鎮(zhèn)痛時間短，優(yōu)于感染的顧慮和不便于管理，骶管置管連續(xù)鎮(zhèn)痛的應用很少，即使應用長效局麻藥布比卡因也僅能提供4～8小時的鎮(zhèn)痛時間，但有運動阻滯發(fā)生率高，心血管毒性大等缺點。不同藥物與局麻藥聯(lián)合應用成為延長小兒骶管鎮(zhèn)痛時間的主要方法之一，阿片類藥物硬膜外應用鎮(zhèn)痛時間延長的主要原因是與硬膜外腔的脂肪組織，其他低灌注組織結合。與這些組織結合的藥物緩慢釋放，鎮(zhèn)痛時間延長，因此硬膜外應用阿片類藥物計量相對少成為硬膜外鎮(zhèn)痛的主要特點，如嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛的計量僅為靜脈應用的1/8，本試驗中阿片類藥物用量相對大是因為舒芬太尼等脂溶性較高的阿片類藥物優(yōu)于在硬膜外腔大部分與脂肪結合，硬膜的通透率低，而且在脊髓易與磷脂結合，滲透到灰質的很少，即脂溶性阿片類藥物在脊髓水平的利用率低[1]，因為硬膜外單次注入需較大的劑量才能產(chǎn)生理想的鎮(zhèn)痛效應。Grantini LA推薦芬太尼硬膜外單次注入的劑量3～10μg/kg[2]。Gohen等人[3]認為，芬太尼與舒芬太尼分別聯(lián)合0.1%布比卡因用于剖宮產(chǎn)術術后鎮(zhèn)痛的效價比2.5：1。

本試驗結果證明，1～6歲小兒骶管聯(lián)合注入0.5%羅哌卡因和0.8μg/ml舒芬太尼的術后鎮(zhèn)痛效果和時間明顯優(yōu)于應用單純0.5%羅哌卡因。脂溶性阿片類藥物硬膜外應用鎮(zhèn)痛時間的長短可能取決于以下因素：脂溶性越強，在硬膜外腔與脂肪結合的越多，能發(fā)揮更大緩釋作用，鎮(zhèn)痛時間延長。再者與阿片類受體的結合力越大，鎮(zhèn)痛的效果越明顯，時間延長，舒芬太尼的脂溶性是芬太尼的兩倍，與阿片受體的結合力是芬太尼的7.7倍。因此本試驗中舒芬太尼組有更大的鎮(zhèn)痛時效。曲馬多雖是弱阿片受體激動劑，其與羅哌卡因聯(lián)合應用比羅哌卡因單獨骶管內應用有更佳的鎮(zhèn)痛時效[4]。本試驗與0.5%羅哌卡因聯(lián)合骶管注入的術后鎮(zhèn)痛時效與舒芬太尼相近，次結果再次證實了Gunes的結論[5]。曲馬多組的鎮(zhèn)痛時效與舒芬太尼相近，但其惡心嘔吐的發(fā)生率卻明顯高于其他組，曲馬多與0.5%羅哌卡因聯(lián)合骶管應用時 惡心嘔吐發(fā)生的原因不詳。舒芬太尼的惡心嘔吐發(fā)生率低是因為骶管單次注入主要通過脊髓機制發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用與脊髓背側根部中樞神經(jīng)的阿片受體結合產(chǎn)生術后傷害性作用，其脂溶性高，在腦脊液清除率高，向頭側擴散少，對中樞作用小。

綜上所述，小兒骶管舒芬太尼、曲馬多與羅哌卡因聯(lián)合單次注入可延長鎮(zhèn)痛時間，鎮(zhèn)痛效果好，但舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合應用的惡心嘔吐發(fā)生率低，舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合小兒骶管注入術中、術后的鎮(zhèn)痛效果，安全性俱佳，可安全用于小兒術后鎮(zhèn)痛。

參考文獻

1 安鋼，主編.嬰幼兒麻醉學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：580.

2 J.C De Mey J Stroble J，Poelaert，et al.The in fuence of Sufentanil and/or clonidine on the duration of analgesia after a caudal block for hypospadias repair surgry in children.Ruropean Journal of Anesthesiology，2000，17：379-382.

3 Clohen S，Cano reia M，Columb MQ.Minimum analgesic does of fentanyl and sufentanil for epidural analgeseia in the first stage of first labor Anesth Analg，2003，96：1178-1182.

4 Coda BA，Brown MC，Schaffer R，et al.Phamac cology of epidural fentanyl alfentanil and sufentanil in volunters Anesthesiology，1994，81：1149-1161.

5 Y.Glines MD M，Secen MD，et al.Couparison of caceal ropiracaine ropivacaine plus ketamine and ropivacine plus tramadol administration for postoperative analgesia in children Pediatric Anesthesia，2004，14：557-563.