超聲引導下孕囊穿刺注射甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠54例

摘 要 目的：觀察超聲引導下孕囊穿刺注射甲氨蝶呤（MTX）聯合米非司酮治療異位妊娠的臨床治療效果，探討其療效作用機制。方法：72例符合納入標準的異位妊娠患者，按照入診順序隨機分為兩組，對照組18例予以口服米非司酮治療，治療組54例予以超聲引導下孕囊穿刺注射MTX聯合米非司酮治療，觀察臨床治療效果及不良反應，檢測治療前、治療后的第4天和第7天血β-HCG值，檢測的數據采用SPSS 17.0進行統計。結果：①對照組和治療組治療后的第7天血β-HCG值治與治療前比較均有顯著下降（P<0.05），治療組比對照組下降更加顯著（P<0.05）；②對照組和治療組的有效率分別為66.7%、90.74%，二者差異有顯著性（P<0.05）。結論：超聲引導下孕囊穿刺注射MTX聯合米非司酮治療異位妊娠療效顯著、不良反應少、操作安全簡便。

關鍵詞 異位妊娠 超聲引導介入治療 甲氨蝶呤 米非司酮doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.039

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外部位著床，其中以輸卵管妊娠最常見，是婦產科常見的急腹癥之一。近年來異位妊娠的發病率呈上升趨勢約1%[1]。由于異位妊娠經常會造成破裂大出血，是婦產科患者主要死亡原因之一，既往多數采用外科手術將妊娠組織切除的方法治療。隨著陰道超聲和血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢測水平的提高，異位妊娠的早期診斷率也明顯提高，而早期診斷為采取保守治療提供了時機和條件。2003年起開始采用超聲引導下異位孕囊穿刺注射MTX為主保守治療異位妊娠，取得了比較理想的效果，現報告如下。

資料與方法

2003年4月～2011年6月收治異位妊娠患者72例，年齡21～35歲，平均25.12±6.29歲；停經天數38～56天，平均48.20±5.42天；治療前血β-HCG值500～5000IU/L，平均3573.00±247.84IU/L。58例患者停經史明確，14例患者停經史不確切。臨床表現：42例陰道少量出血，59例有下腹痛，11例有肛門墜脹感，無明顯癥狀者10例。實驗室檢查：尿β-HCG陽性64例，弱陽性8例。72例患者根據病史、婦科檢查、血β-HCG值和陰道超聲檢查結果確診為異位妊娠。

納入標準[2]：①未破裂型輸卵管妊娠，無貧血，血壓、脈搏平穩；②血β-HCG<5000IU/L；③陰道超聲顯示：宮腔內無孕囊，一側附件區混合性包塊且直徑<5cm，附件區包塊內孕囊直徑<20mm；④陰道超聲顯示直腸子宮陷凹內積血或有少量積血<100ml；⑤肝、腎、心臟等器官無器質性疾病，無血液病；⑥簽署知情同意書，自愿接受保守治療，一旦出現破裂出血或保守治療失敗，將立即行剖腹探查術。

分組：將72例患者按照入診順序隨機分為對照組和治療組兩組，對照組18例，治療組54例。兩組在年齡、停經天數、治療前血β-HCG值、異位妊娠包塊直徑均無顯著性差異（P>0.05）。

治療方法：患者入院后均檢查陰道分泌物，血、尿常規，肝、腎功能，凝血四項，胸部正位片及心電圖，結果均未發現異常。①對照組治療方法：口服米非司酮25mg/次，1次/12小時，連續服用3天。②治療組治療方法：陰道彩色超聲引導下異位孕囊穿刺注射MTX40mg+注射用水2ml，穿刺后配合口服米非司酮，25mg/次，1次/12小時，連續服用3天。超聲引導下異位孕囊穿刺注射MTX的具體方法：使用PHILIPS Envisor彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率選8HZ，探頭安裝穿刺引導器消毒待用，患者排空膀胱，取截石位仰臥于檢查床上，陰道消毒后鋪巾，經陰道超聲掃查盆腔情況，確定宮外孕包塊部位，仔細觀察異位妊娠包塊大小、回聲、與周圍組織關系以及孕囊大小等，用彩色多普勒觀察包塊血流情況，對相關參數做好記錄。在彩色超聲引導下，選擇確定能避開血管的最佳穿刺路徑，用14號穿刺針經引導刺入包塊[3]，使針尖到達孕囊中心，抽凈囊液；將MTX 40mg溶于2ml注射用水中，經穿刺針緩慢注入孕囊內，注射完畢后退出穿刺針，經彩色超聲掃查觀察包塊周圍及盆腔內情況，確信無異常后結束治療。兩組在治療后均常規使用抗生素5天。

觀察指標：兩組用藥后，每天監測血壓、脈搏、腹痛、陰道流血、肛門墜脹感等情況，治療后的第4天和第7天分別檢測血β-HCG值，復查陰道超聲和血、尿常規及肝、腎功能，觀察記錄藥物的不良反應。

療效判斷標準[4，5]：①有效：腹痛癥狀消失，陰道流血明顯減少，附件區包塊縮小>30%，附件區包塊中孕囊明顯縮小，心管搏動消失，血β-HCG值下降<60%。②無效：在保守治療中出現輸卵管破裂，內出血增多，需急診手術；或血β-HCG持續不下降或下降緩慢，包塊反而增大，或出現心管搏動。

統計學處理：數據運用SPSS17.0軟件處理，治療前后的計量資料用配對資料的t檢驗，組間比較用兩獨立樣本的t檢驗，計數資料用X2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

結 果

兩組治療效果的比較：在治愈率上治療組顯著高于對照組（P<0.05），治療組包塊縮小>30%的百分比顯著高于對照組（P<0.05），治療組的平均住院日顯著低于對照組。見表1。

兩組血β-HCG變化的比較：兩組給予不同的臨床治療后，分別于治療后第4天和第7天檢測血β-HCG。對照組治療后第3天所有病例的血β-HCG仍然上升；治療組54例血β-HCG在治療后第3天有12例開始下降，其余42例仍然上升。兩組治療7天后血β-HCG均下降，與治療前比較差異有顯著性（P<0.05）；與對照組比較，治療組血β-HCG下降更加顯著（P<0.05）。見表2。

討 論

有報道表明MTX聯合米非司酮治療異位妊娠的成功率可達96.7%，兩藥聯合治療可以增加其殺胚胎的療效，縮短治愈時間，可減少MTX用量，減少不良反應，優于單獨用藥[6]，使治療的成功率大幅度提高，患者更易接受。研究表明，兩藥聯合應用治療異位妊娠的有效率90.74%。

治療后3天左右，部分病例血β-HCG值有所上升，可能是滋養細胞壞死后血β-HCG釋放入血液中所致，也有可能是給藥過程中，血液及滋養細胞組織液中藥物濃度逐步升高，開始少量的藥物僅能部分抑制滋養細胞增殖，給藥結束后藥物濃度達到有效抑制滋養細胞增殖的濃度，滋養細胞才會全部死亡，血β-HCG才逐漸下降。治療過程中患者常伴有輕微下腹脹痛，可能與滋養細胞壞死和輸卵管局部水腫有關。故治療后3天復查血β-HCG不下降或有所上升，或伴有輕微下腹脹痛，不急于否定治療效果，應該嚴密觀察患者的生命體征變化，必要時行陰道超聲檢查。若妊娠包塊無明顯增大，腹腔內無積液，可繼續保守治療，1周后血β-HCG常迅速下降。

采用超聲引導下孕囊穿刺注射MTX聯合米非司酮治療異位妊娠54例，有效率>90%，與單獨采用口服米非司酮治療比較，有效率顯著提高。該方法不僅發揮了MTX聯合米非司酮治療異位妊娠的優勢，而且由于采用了超聲引導介入治療，還減少了MTX的用量和不良反應，具有定位準確，方法簡便，操作時間短、創傷小、痛苦小，無放射性、殺胚效果可靠、療程短、可重復等優點。

參考文獻

1 張國華.米非司酮治療異位妊娠的療效觀察[J].中國實用婦科與產科雜志，1999，15（1）：45-46.

2 陳亞俠，毛愉燕，謝辛.甲氨喋呤不同方案治療輸卵管妊娠的療效及不良反應分析[J].中華婦產科雜志，2003，38（12）：749-753.

3 歐俊，吳效科.異位妊娠的治療現狀[J].中國實用婦科與產科雜志，2003，19（5）：309-340.

4 Tang OS，Ho PC.Clinical applications of mifepristone[J].Gynecol Endocrinol，2006，22（12）：655-659.

5 侯學濤，李敏，田紅帥.β-HCG、CA125、孕酮檢測在異位妊娠早期診斷的臨床應用[J].醫學理論與實踐，2011，24（2）：142-143.

6 李麗萍，李伯良.RU486抗孕激素作用及臨床應用概況[J].海峽藥學，2006，18（5）：132-136.