凝血酶治療產后出血及晚期產后出血62例分析

關鍵詞 凝血酶紗條 宮腔填塞 宮腔注射 產后出血doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.045

產后出血是孕產婦死亡的主要原因，早期診斷和及時恰當的處理是搶救成功的關鍵。及早控制出血并最大限度減少產后出血量，搶救生命及如何保留子宮將關系到產婦未來的生育功能和生活質量。晚期產后出血發生在產后24小時之后至產褥期，但往往因反復出血導致大量失血，出現嚴重貧血。回顧性分析6年來采用凝血酶紗條宮腔填塞和宮腔注射凝血酶治療產后出血及晚期產后出血患者62例，全部獲得良好的效果，現報告如下。

資料與方法

2005年1月～2011年4月收治分娩產婦16200例，產后出血及晚期產后出血采用凝血酶治療62例（產后出血57例、晚期產后出血5例），其中凝血酶紗布填塞治療37例（簡稱紗布填塞組），剖宮產25例，陰道分娩12例；年齡19～42歲，平均30歲；孕周34～41周，平均37周；初產婦16例，經產婦21例；凝血酶宮腔注射25例（簡稱注射組），其中產后出血20例（陰道分娩13例、剖宮產7例），晚期產后出血5例（經陰分娩3例，剖宮產2例）。產后出血20例中年齡20～40歲，平均31歲；孕周35～42周，平均38周；初產婦9例，經產婦11例；晚期產后出血5例中年齡28～39歲，平均33歲；孕周38～41周，平均38+5周。

出血原因及出血量：①紗布填塞組：胎盤粘連9例，前置胎盤15例，胎盤早剝1例，宮縮乏力12例。出血量用稱重法計算，500～1000ml 22例，>1000ml 15例。②注射組：產后出血20例中胎盤粘連2例，前置胎盤12例，宮縮乏力6例；晚期產后出血5例（宮縮乏力及胎盤剝離面血竇開放4例，剖宮產切口愈合不良1例）；出血量稱重法計算，晚期產后出血結合患者敘述及入院后出血量稱重估算，產后出血500～1000ml 20例，晚期產后出血800～1000ml 3例，>1000ml 2例。

方法選擇的指征：①凝血酶紗條填塞宮腔：胎盤胎膜娩出后清理宮腔，子宮收縮乏力或胎盤剝離面出血活躍，經宮體注射及靜滴宮縮劑，按摩子宮，宮腔內出血點縫扎，靜脈快速滴注鈣劑等方法處理后仍不能很好控制出血，出血仍相對較多，且出血部位主要位于宮腔。②宮腔注射凝血酶：經陰分娩急性出血經對癥處理后，宮縮良好但仍有少量持續出血或或新鮮出血排除軟產道損傷引起；剖宮產術中出血部位主要在子宮下段，少量持續彌漫滲血；晚期產后出血。

具體操作方法：①紗條填塞方法：自制長1.5m、寬6cm紗布條高壓消毒后備用，使用時用凝血酶1500～2000U溶于生理鹽水150ml中浸濕，填塞時用卵圓鉗將紗條自宮腔底部排墊填緊，剖宮產術中注意子宮下段切口縫合時勿縫及紗布條，剩余紗條留于陰道內[1]。紗條取出：紗條在填塞后24小時取出，取紗條前先靜滴縮宮素，作好輸血準備，取紗條時嚴格外陰及陰道消毒，緩慢抽出紗條，抽出后仍持續靜滴縮宮素，觀察1小時無活動性出血送回病房。②宮腔注射法：經陰分娩及晚期產后出血者取平臥位并抬高臀部，用雙腔乳膠尿管插入宮腔，將氣囊內注入100ml生理鹽水，防止尿管脫出，尿管內注入凝血酶1000U加生理鹽水50ml，結扎尿管，無菌紗布包裹放入陰道，臀高仰臥半小時；24小時常規外陰消毒后取出尿管。剖宮產術中先縫合子宮切口，于縫線間隙用鼠齒鉗提夾切口上下緣插入嬰兒吸痰管至宮腔，凝血酶1000U加生理鹽水10ml稀釋后經吸痰管緩慢注入在子宮下段黏膜表面，拔出插管局部加固1針，這樣可減少子宮切口出血，防止凝血酶液外漏。

結 果

有1例晚期產后出血病例，因在家反復出血，入院后仍出血較多，估計出血量>1500ml，積極縮宮、補血、靜滴止血藥、宮腔注射凝血酶并配合子宮動脈栓塞介入治療。62例患者治療均獲成功，無宮腔積血，未發生繼續出血，抗生素預防感染治療3～5天，體溫均<38.0℃，惡露無臭味，腹部及外陰切口均甲級愈合，無產褥感染發生，避免了切除子宮。

討 論

產后出血的原因：子宮收縮乏力、胎盤胎膜殘留、軟產道裂傷、凝血功能障礙；產后出血仍然是產婦死亡的重要原因。隨著接產技術的提高及剖宮產指征的適度放寬，胎膜胎盤殘留及軟產道裂傷引起的產后出血發生率明顯降低。人們的生活水平日益提高，生活安逸，妊娠期糖代謝異常發生率增加，巨大兒的發生率亦增加，產程進展緩慢，產程中產婦疲勞，故子宮收縮乏力引出的產后出血仍為最主要原因。

晚期產后出血原因：①胎盤因素：胎盤或胎膜有部分殘留或胎盤息肉形成占晚期出血的43.5%；胎盤附著部位復舊不全占晚期產后出血的4.7%，②子宮因素：剖宮產術后子宮切口裂開出血占晚期產后出血的16.5%[2]。我院收治的晚期產后出血因例數少與報道的原因有差別。隨著剖宮產率的升高，因剖宮產切口愈合不良引起的晚期產后出血比例將明顯增高，其次為子宮收縮不良，產后因各種原因導致子宮體收縮欠佳，使子宮內膜局部血竇不能完全收縮閉合，引起子宮腔少量慢性出血，繼發子宮內膜炎可導致晚期產后出血；各種原因使胎盤剝離面血栓脫落，血竇重新開放，可引起大量晚期產后出血。因此指導產婦注意產后衛生，積極治療生殖道感染，促進子宮收縮，防止少量持續陰道流血；嚴格掌握剖宮產指征，術中防止子宮切口過高、過低，避免切口延伸，圍手術期合理抗生素預防感染，可減少或避免晚期產后出血的發生[3]。

凝血酶治療子宮出血的優勢及應用體會：出血時可選用按摩子宮、子宮收縮藥、B-Lynch縫合、子宮體多點8字縫扎和髂內動脈及子宮動脈血管結扎或子宮動脈栓塞等，這些方法優缺點并存，僅用這些方法有時不能很快奏效而需切除子宮，而且有些方法需要開腹手術進行。介入治療需要設備支持，且費用較高。凝血酶為外用局部止血藥，具有促進纖維蛋白原轉為纖維蛋白，加速血液凝固的作用。剖宮產術中子宮下段彌漫滲血縫扎困難時，經陰分娩宮縮良好但陰道少量持續性出血，排除胎盤胎膜殘留及軟產道損傷，凝血酶表面噴灑可迅速止血，減少出血。晚期產后出血發生在產后24小時以后，時間長者可發生在產后1～2周，甚至更晚，宮頸收縮，宮腔填塞紗布較困難，我們靜滴縮宮素及止血、輸血同時采用凝血酶宮腔注射，取得了滿意的止血效果；胎盤、胎膜殘留引起的晚期產后出血，先行清宮，仍有新鮮出血再行凝血酶宮腔注射；宮腔凝血酶紗布填塞可用于因宮縮乏力、前置胎盤或胎盤粘連所引起的產后出血。產婦出血時主要為子宮創面大量出血，用浸有凝血酶的紗條填塞宮腔，可迅速止血，等待機體發揮自身的凝血功能。宮腔填塞紗條是一種治療產后出血的傳統方法，通過增加宮腔壓力壓迫動靜脈及擴張宮腔反射性引起子宮收縮而止血，配合凝血酶的促凝血作用，加速了局部止血作用。我們體會剖宮產術中出血時可較早使用，縮短手術時間，減少出血、感染及粘連機會，特別是頑固性出血可避免子宮切除。經陰分娩出現宮縮乏力，按摩子宮及宮縮劑效果不佳時，盡早凝血酶紗布宮腔填塞，可減少產后出血量，減少輸血、感染及產褥病率的發生。紗條曾因較好宮縮藥物的問世及感染或隱性出血等問題而逐漸被臨床所放棄。近年來，隨著高效抗生素和超聲監測的應用，宮腔填塞術又被臨床所采用[4]。上述方法操作簡單易掌握，不受開腹手術或醫院條件等限制，只要注意無菌操作，宮腔填塞紗布條時不留死腔，止血迅速，療效確切，為搶救迎得了時間，為患者保留了子宮，更適合基層醫院應用。

參考文獻

1 林美玲.凝血酶紗布填塞宮腔治療產后出血2例[J].中國實用婦科與產科雜志，2000，16（7）：444.

2 楊劍秋，蓋銘英.剖宮產術后晚期出血的原因[J].實用婦產科雜志，2001，12（3）：125.

3 朱曉霞.剖宮產術后晚期產后出血26例臨床分析[J].中國現代醫生，2010，48（16）：16-17.

4 趙曉敏，王謝桐.宮腔填塞在產后出血中的應用[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（2）：106-108.