腹腔鏡手術診治輸卵管疾病不孕86例

摘 要 目的：探討腹腔鏡手術診治輸卵管疾病不孕的療效。方法：對輸卵管疾病不孕的患者在腹腔鏡直視下進行粘連分離、輸卵管整形及復通術。結果：腹腔鏡手術診治輸卵管性不孕癥86例，其中雙側輸卵管通暢27例（31.39%）；左側輸卵管通暢8例（9.30%）；右側輸卵管通暢12例（13.95%）；左側輸卵管通而不暢13例（15.12%）；右側輸卵管通而不暢11例（12.79%）。總復通率54.65%。結論：腹腔鏡手術診治輸卵管疾病不孕既可明確診斷，又能根據鏡下所見進行粘連松解或輸卵管整形及復通術從而使輸卵管性不孕的治療達到比較理想的效果，結果表明，此方法是診治輸卵管性不孕的一種有效的手段。

關鍵詞 腹腔鏡 輸卵管傘端造口術 不孕doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.053

近幾年不孕癥逐漸增多，而不孕的原因中輸卵管性不孕是女性不孕癥的重要因素，在原發不孕中40%，在繼發不孕中60%左右。2009年10月以來行腹腔鏡手術診治輸卵管疾病不孕患者86例，取得了滿意的治療效果，現報告如下。

資料與方法

2009年10月～2012年1月收治輸卵管阻塞性不孕患者86例，年齡23～39歲，平均32歲；不孕年限2～12年，平均4.6年；原發性不孕22例，繼發性不孕64例。術前均經子宮輸卵管碘油造影（HSG）證實單側或雙側輸卵管梗阻，同時了解有無結節、傘部有無擴張。部分患者做子宮內膜活檢等排除其他不孕因素。查男方精液正常。受術者無明顯的卵巢功能障礙及一般腹部手術的禁忌證。排除盆腔結核；輸卵管妊娠術后引起的輸卵管不通。

手術方法：月經干凈3～7天內，在硬膜外+靜脈復合麻醉下施術，腹腔鏡手術診治輸卵管疾病不孕手術的整個過程分為粘連分離術、輸卵管整形術及復通術。①輸卵管通暢度檢查：腹腔鏡下經陰道通美蘭液體，能迅速且準確診斷輸卵管通暢情況、阻塞部位、輸卵管形態、傘部情況、管外粘連及盆腔的其他病變。注液5～7ml美蘭見輸卵管傘端有染色液涌出，輸卵管無局部膨大，示輸卵管通暢；注液5～10ml，有輕度阻力，輸卵管先膨大、屈曲，再見傘部有染色液涌出，示輸卵管通而不暢；如推液阻力很大，注入5ml很困難，輸卵管不脹，傘部無染色液溢出，則為宮角部阻塞；有時見宮角部有染色出現，如壺腹部膨大；無染液溢出則為遠端阻塞。②輸卵管粘連分離術：輸卵管周圍粘連主要由慢性盆腔、盆腹腔手術后粘連和子宮內膜異位癥等所致，前二者之粘連均為膜狀或條索狀，組織較為疏松，無明顯出血，后者之粘連常較致密且充血。先將粘連兩端器官分開或用器械將粘連帶挑起，在組織薄弱或無血管區用電凝剪剪斷，或用單極電凝器凝固連帶區，然后剪斷分離。如果粘連帶過厚或有血管時則要小心操作，切斷要緩慢，切忌將粘連帶暴力撕斷損傷器官漿膜從而導致出血。粘連分離后要盡量修剪斷端，盡量減少殘存組織，止血要徹底以防止術后再度粘連，術畢沖洗盆腔并注入防粘連藥物。③輸卵管傘端成形術：適用于單純傘端開口粘連導致傘口狹窄，傘端固定于卵巢表面，或傘口黏膜形成粘連橋。先于宮頸通液管適當加壓注入美蘭液，使傘部擴張，用無損傷鉗夾住傘部，然后剪開開口部疤痕或粘連橋，再用探針或抓鉗擴張傘口，必要時用微型剪剪開，擴大包裹的開口（或放射狀剪開），然后將黏膜面翻出，與漿膜層縫合使黏膜充分外翻以防止粘連。④輸卵管傘端造口術：嚴重的輸卵管炎，傘部黏膜壞死粘連，常使傘部閉鎖形成擴張積液，傘部解剖形態消失，成盲袋狀伴有周圍粘連。先分離輸卵管的粘連使其游離，提起輸卵管，于盲端用尖頭電凝器選擇無血管區作1～2cm凝固帶，然后用鉤形剪順輸卵管軸剪開盲端管壁，再用無損傷抓鉗插入壺腹部反復擴張閉合口使其外翻，3～4針將外翻黏膜縫合在漿膜層，止血要徹底，注入防粘連藥物防止再粘連。

結 果

腹腔鏡手術診治輸卵管性不孕癥86例，其中雙側輸卵管通暢27例（31.39%）；左側輸卵管通暢8例（9.30%）；右側輸卵管通暢12例（13.95%）；左側輸卵管通而不暢13例（15.12%）；右側輸卵管通而不暢11例（12.79%）。總復通率54.65%。

隨訪：經上述診治，其中41例已受孕或分娩。最短術后1個月受孕，最長術后2年妊娠，受孕率47.67%。

討 論

目前我國育齡夫婦不孕癥的發病率約10%，輸卵管阻塞是導致不孕的重要原因，約40%。引起輸卵管性不孕的因素很多，例如宮內操作史、生殖道炎癥上行進入子宮和盆腔或無菌操作不嚴導致感染等。還有近年來性病增多，生殖道炎癥以及子宮內膜異位癥也是引起輸卵管阻塞的重要原因，盆腔手術后粘連造成輸卵管阻塞扭曲，也可導致不孕。輸卵管阻塞分為管腔內阻塞和管腔外部粘連。大多數情況下，輸卵管腔內阻塞是由于組織碎片或蛋白質樣物質滯留所致。而輸卵管的分泌物和（或）月經周期中雌激素占優勢時宮腔分泌物的返流逆轉機制有缺陷，上述原因均可導致輸卵管腔的不全或完全阻塞。

目前臨床治療輸卵管性不孕的方法很多，但各有利弊[1]。例如：傳統的開腹手術只能解決由于盆腹腔內粘連導致的輸卵管遠端阻塞或積水，其術后再粘連率高。傳統的通液、通氣術，術者根據入液體量的多少，患者自覺癥狀及術者感覺壓力大小來判斷輸卵管是否通暢，具有一定的盲目性。多次輸卵管通液還會引起宮頸管損傷，可能會導致新的感染[2]。超聲監控下宮腔鏡插管治療輸卵管阻塞性不孕癥易引起穿孔、出血等并發癥，并且不能解決輸卵管遠端阻塞的問題，臨床應用具有一定的局限性。近年來，隨著微創技術的完善與發展，腹腔鏡手術診治輸卵管疾病不孕手術方式被廣泛應用于臨床，此方法治療輸卵管疾病具有可視微創、適應證廣、術后妊娠率高、術后再阻塞率低等優點。腹腔鏡手術診治輸卵管疾病不孕既可明確診斷，又能根據鏡下所見進行粘連松解或輸卵管整形及復通術從而使輸卵管性不孕的治療達到比較理想的效果，結果表明，此方法是診治輸卵管阻塞性不孕的一種有效的手段[3，4]。

參考文獻

1 張四友，鄭敏，黃淑瑜.腹腔鏡治療輸卵管遠端阻塞性不孕癥的療效分析[J].中國微創外科雜志，2002，2（3）：158-159.

2 楊丹，雷貞武.輸卵管不孕的原因.實用婦產科雜志，1996，12（6）：238.

3 夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜.鄭州：河南科學技術出版社，2003：75-76.

4 姜詳麗，張勤.不孕癥患者盆腔病變的腹腔鏡診治.中國實用婦科與產科雜志，2000，16（10）：626-627.