鎖定鋼板治療老年人肱骨近端骨折療效觀察

摘 要 目的：觀察應用肱骨近端鎖定鋼板治療老年人肱骨近端骨折的療效。方法：肱骨近端Neer二至四部分骨折31例，均采用切開復位肱骨近端鎖定鋼板內固定治療。術后31例均獲得隨訪，隨訪時間6～21個月，平均9.7±2.8個月，觀察骨折愈合情況及肩關節功能恢復情況。結果：31例均骨性愈合，愈合時間為3～7個月，平均4.59±1.21個月，無感染、內固定失效、骨不連、骨化性肌炎、肩關節撞擊癥發生等，肱骨頭壞死1例（術后15個月發現），但尚不影響患者功能故未再次手術處理。肩關節功能按Neer標準評價，優17例，良10例，可3例，差1例，總的優良率為87.1%。結論：應用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折創傷較小，內固定堅強，可早期行肩關節功能鍛煉，避免了內固定失效、肩關節撞擊等發生，術中血運破壞小，減少了肱骨頭壞死的發生，療效滿意，尤其對于老年合并骨質疏松的患者優勢尤為明顯，可作為老年肱骨近端移位骨折手術治療的首選內固定方式。

關鍵詞 鎖定鋼板 肱骨近端骨折 老年 內固定doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.057

肱骨近端骨折臨床多為間接暴力致傷，對于伴有移位肱骨近端粉碎性骨折臨床治療困難，2006年8月～2012年1月采用肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折患者31例，獲得滿意療效。現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組共31例患者，其中男10例，女21例，年齡50～85歲，平均69±5.3歲，均為閉合性骨折，其中交通傷7例，行走時摔傷18例，墜落傷6例，其中3例伴有肩關節脫位。按照Neer[3]肱骨近端骨折的四部分分類法，二部分骨折7例，三部分骨折20例，四部分骨折4例。受傷至入院時間2小時～5天，入院至手術時間2～13天，平均4.9±2.3天。

治療方法：入院后常規攝肩胛骨正位、肩胛骨側位、腋位X線片及CT平掃檢查，有條件者加做CT三維重建以明確診斷。并常規行心電圖、心臟彩超、胸片、三大常規、基礎生化、凝血象等一般項目的檢查，合并有基礎疾病的積極予以控制，合并肩關節脫位者急診予以麻醉下手法復位處理，均給予頸腕帶懸吊固定，術前半小時靜滴抗生素。采用全麻或臂叢麻醉，患者均采用平臥位，患側肩部墊高。取胸大肌三角肌間隙入路，將頭靜脈保護好后向外牽拉。鈍性分離胸大肌三角肌間溝，并將三角肌鈍性牽開，插入肌肉拉鉤，暴露肱骨近端，并檢查旋轉肩袖是否破裂或撕脫，如有肩袖損傷，則以可吸收線穿過肌腱與骨質的結合部進行標記，復位骨折，并用克氏針臨時固定，C臂機透視下確認骨折端復位良好，將肱骨近端鎖定鋼板置于肱骨大結節上緣下方0.5～0.8cm，結節間溝外側0.2～0.4cm處，一般先用一枚普通皮質骨螺釘固定于骨折遠端第一螺孔內以對抗胸大肌對肱骨干骨折塊向內側的牽拉，然后根據骨折粉碎程度及骨質疏松情況，應用鉆頭導向器，在肱骨頭內置入3～5枚鎖定螺釘，骨折遠端應用鎖定螺釘或普通皮質骨螺釘固定。如有旋轉肩袖破裂或撕脫，則將其用1#抗菌線縫合于鎖定鋼板近端縫合孔上。再次透視以確定骨折端復位情況及鋼板、螺釘位置，被動活動肩關節以檢查固定是否可靠，確定滿意后常規沖洗創口、充分止血，并放置負壓引流管一條，清點物品無誤，逐層縫合關閉傷口。術后24小時內常規應用抗生素，術后48～72小時后拔除引流管；術后第1天即開始行肩關節小范圍被動功能鍛煉及腕、肘關節主動功能鍛練，并配合微波及電刺激治療，之后根據患者耐受性逐漸增加鍛煉范圍及時間，術后1～2周即開始行肩關節主動擺動鍛練，術后2～3周開始行肩關節主動上舉鍛練。患者一般于拆線后出院，出院后繼續功能鍛煉，并常規于術后第1、2、3、6、9、12個月復查X線片以觀察內固定及骨折愈合情況，術后患肢避免負重，復查見骨折端有大量骨痂生長后開始逐漸行肌肉抗阻力量鍛煉。

療效判斷標準：功能評定采用Neer評分標準，評分為百分制，其中疼痛35分，功能30分，活動度（ROM）25分，解剖位置10分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

結 果

本組病例術后X線片檢查均顯示骨折達到或接近解剖復位，內固定位置好，無螺釘突入關節腔情況出現，且固定牢固。其中31例均得到隨訪，隨訪時間6～21個月，平均9.7±2.8個月，骨折均骨性愈合，愈合時間為3～7個月，平均4.59±1.21個月，無感染、內固定失效、骨不連、骨化性肌炎、肩關節撞擊癥發生等，肱骨頭壞死1例（術后15個月發現），但尚不影響患者功能故未再次手術處理。其中優17例，良10例，可3例，差1例，總的優良率為87.1%。評分為差的1例患者為肩關節外展活到度<50°并伴有疼痛，經理療及封閉等處理后有所好轉。

討 論

肱骨近端骨折為臨床常見骨折之一。按照Neer[1]四部分類法，移位>1cm或成角>45°的骨折需行手術治療，手術目的是恢復關節的解剖結構和其與大結節的解剖關系，同時盡量保持肱骨頭血管的完整性，進行堅強的固定，并行早期功能鍛煉，以避免并發癥的發生。以往的手術方法包括經骨縫合固定、經皮克氏針固定、T型鋼板固定、三葉草鋼板固定、髓內釘固定等，但由于肱骨近端骨折的特殊性，尤其是老年患者一般合并骨質疏松，上述固定方法存在固定強度低、對患者依從性要求高、易造成肩袖損傷、不能固定大小結節、不能行早期功能鍛煉等缺點。

近年來，越來愈多的臨床醫生應用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折取得滿意療效[2，3]。肱骨近端鎖定鋼板與以往固定方法相比具有如下優點：①該鋼板基于肱骨近端解剖結構設計，骨貼附好，無需預彎；②螺釘與鋼板間鎖定形成整體，且螺釘在肱骨頭內呈三維分布，從而獲得了較強的鉚合力及抗拉力，尤其對于老年骨質疏松患者其優勢更加明顯；③鋼板近端邊緣有多個縫合孔，既可以在術中行克氏針臨時固定而不影響螺釘的植入，對于粉碎骨塊及肩袖損傷的患者還可以行縫合固定；④鋼板上既有鎖定孔，又有普通螺釘孔，使得術中可根據需要選擇不同螺釘固定；⑤減少了組織的剝離，從而減少了肱骨頭血運的破壞，且鋼板無需與骨質緊貼，減少了對骨膜血運的影響而利于骨折愈合。

對于應用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折應注意以下問題：①術前應常規行肩胛骨正位、肩胛骨側位、腋位X線片及CT平掃檢查，有條件者加做CT三維重建檢查以明確診斷及分型；②術中注意避免廣泛剝離而破壞血運，進而導致肱骨頭壞死的發生；③術中應將鋼板置于肱骨大結節上緣下方0.5～0.8cm、結節間溝外側0.2～0.4cm處以防止術后肩關節撞擊癥發生；④術中應注意復位大小結節，修復損傷的肩袖；⑤選用合適長度螺釘，避免螺釘穿入關節內而導致并發癥的發生，可利用C臂機多角度透視以確認；⑥術后早期即開始行肩關節被動功能鍛煉，根據患者耐受程度逐漸增加鍛煉范圍及時間，并逐漸過渡到主動功能鍛煉，以利于功能恢復，減少關節粘連的發生。

綜上所述，應用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折創傷較小，內固定堅強，可早期行肩關節功能鍛煉，避免了內固定失效、肩關節撞擊等發生，術中血運破壞小，減少了肱骨頭壞死的發生，療效滿意，尤其對于老年合并骨質疏松的患者優勢尤為明顯，可作為老年肱骨近端移位骨折手術治療的首選內固定方式。

參考文獻

1 Neer CS Ⅱ.Displaced proximal humeral fractures Ⅰ：classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg （Am），1970，52：1077-1089.

2 張磊，楊海濤，曹前來，等.鎖定鋼板與常規手術治療肱骨近端骨折療效比較[J].中國矯形外髁雜志，2004，12：728-731.

3 Lungershausen W，Bach O，Lorenz CO.Locking plate osteosynthesis for franctures of the proximal humerus[J].Zentralbl Chit，2003，128：28-33.