手術內固定治療老年性脛骨平臺骨折85例

2001～2008年收治老年性脛骨平臺骨折患者85例，均采用手術內固定的治療及術后早期康復治療，取得滿意療效。現報告如下。

資料與方法

本組患者85例，男63例，女22例，年齡61～89歲，平均75歲。致傷原因：車禍撞傷68例，高空墜落傷12例，扭傷5例；開放性損傷8例，閉合性損傷77例，全部為新鮮骨折。按照Schatzker分類[1]：Ⅱ型12例、Ⅲ型14例、Ⅳ型42例、Ⅴ型12例、Ⅵ型5例；合并交叉韌帶損傷28例、半月板損傷36例、內側副韌帶損傷27例、外側副側韌帶損傷3例；合并糖尿病56例、高血壓病62例、老年性支氣管肺氣腫68例，同時合并糖尿病、老年性支氣管肺氣腫57例，同時合并高血壓病、老年性支氣管肺氣腫62例，同時合并3種內科疾病的43例。于傷后5～16天內接受手術。

圍手術期處理：本組病例入院后分別進行體格詳細檢查及理化檢查，患處CT及三維重建是必要的檢查。重視既往病史的回顧。高能量骨折可伴有動脈損傷，有必要進行動脈造影，防止漏診。給予患肢制動，臥氣墊床，半臥位，預防褥瘡，并根據理化結果請相關科室會診，對老年患者的全身心腦肝腎重要器官作出初步評價。預防及治療老年性內科疾患。術前高血壓患者控制于160/95mmHg，術前糖尿病病人血糖控制于<10mmol/L，凝血功能測定應重視，術前應停用阿司匹林。

手術方法：采用硬膜外或全麻，依據骨折部位分別采取外側、內側、正中入路。對于雙髁骨折（Ⅴ、Ⅵ型）較大的后內側骨塊需要良好的復位和支持，可選擇輔助后內側切口[2]，以便更廣泛的暴露、探查關節腔，檢查半月板及交叉韌帶、側副韌帶損傷情況。針對SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折，可在關節鏡輔助下直視骨折塌陷進行復位，通過骨折裂隙或開窗，用骨膜剝離子或薄骨刀撬起，使塌陷的關節面復位。對于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型抬起下陷骨折塊，清理骨折端嵌入的皮質骨及凝血塊，取髂骨或人工骨，植入缺損處，先用細克氏針臨時固定，根據骨折的大小范圍應用支持鋼板加螺栓、螺釘內固定，術中需用“C”臂透視觀察骨折復位情況。對于合并半月板及側副韌帶損傷需Ⅰ期修復。本組中有1例半月板毀損嚴重，無法修補而切除。對于前交叉韌帶損傷帶有一部分髁間突骨折片的給予Ⅰ期固定修復，對于實質部斷裂的應根據患者膝關節恢復情況（穩定性、疼痛癥狀、主觀要求）給予Ⅱ期修復[3]。

術后康復及治療：對于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折拔除引流管后即早行CPM被動鍛煉及股四頭肌等長收縮，6～8周后逐漸部分負重練習，12周后逐漸完全負重，對于Ⅴ、Ⅵ型骨折根據軟組織條件及骨折穩定性決定早期活動時間，適當延期負重。針對老年患者術后應用阿法骨化醇膠囊，抗骨質疏松治療。早期抗凝藥物應用，預防DVT發生。

結 果

本組患者85例均獲隨訪，術后有5例皮膚輕度感染、無皮膚壞死及感染性關節炎等并發癥發生。隨訪時間10～42個月，平均26個月。所有骨折均獲愈合，完全負重時間13～28周，平均X線愈合時間16.8周（14～29周）。術后膝關節功能的評估采用了HSS評分評定[4]：優64例、良12例、中9例、差0例，平均87.2分，優良率89.4%。

討 論

老年人多伴有骨質疏松，脛骨平臺骨折常因不當治療造成下肢的創傷性關節炎、膝關節不穩等并發癥，造成嚴重的功能障礙。手術內固定的目的是達到解剖復位和堅強內固定，早期功能鍛煉[5]，同時也防止了牽引或其他方式固定帶來的危險和并發癥。針對老年人的特點及情況要保證臨床效果，規范的手術操作固然重要，圍手術期處理、術后積極康復治療同樣重要，應重視以下幾點：①圍手術期檢查及手術時機：老年本身的疾病較多，應重視內科合并癥的治療。手術本身是一種損傷，高血糖是感染的根源，病患抵抗力下降，很可能進一步加重本身疾患病情，直接或間接的影響骨折本身的治療。術前常規X線片、CT、三維重建及MR檢查，有助于切口顯露和內固定方式選擇。又因嚴重的軟組織損傷導致內固定后切口感染、皮膚壞死及內固定物外漏，一般7～10天待腫脹消退，皮膚出現皺紋時較好。②復位及內固定方式：脛骨平臺骨折復位要求解剖復位，關節面精確復位和穩定是關節軟骨修復的必要條件[6]。對于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折術前塌陷程度和部位的評估是關鍵。可采用直接和間接復位相結合，有效的復位后骨缺損處的植骨非常重要。選用合適的支持鋼板固定，必要時加松質骨螺釘。對于Ⅴ、Ⅵ型骨折，由于內側常是粉碎性，僅用外側鋼板固定易發生移位，可加內側小鋼板及近端螺釘，使骨折獲得即刻穩定。手術在C型臂下進行可以減少手術野的顯露，并能觀察調整鋼板螺釘的位置。手術中不要刻意追求軟骨面精確對位，易增加手術時間、出血及不必要的損傷。③合并傷的處理：脛骨平臺骨折通常合并半月板、交叉韌帶和側副韌帶等特殊結構的損傷。這些結構的損傷對膝關節的穩定性和協調性有重要影響，延誤診斷使損傷得不到早期有效治療，可能引起膝關節不穩和后期創傷性骨關節炎。半月板起傳導載荷維持關節穩定性的作用，切除可至關節不穩，術中盡量保留，無法保留才行切除[7]。本組只有1例因半月板毀損嚴重，給予切除，隨訪中發現患者有創傷性關節炎的發生。對于交叉韌帶止點撕脫骨折，給于Ⅰ期螺釘或鋼絲固定；對于交叉韌帶完全斷裂，應待病患骨折愈合后，通過患者膝關節穩定性測試、查體表現及主觀要求給于行關節鏡下Ⅱ期重建。這里，還要特別提出對側副韌帶診斷的重視，術前缺乏膝關節MRI檢查及術中固定完成后的應力試驗，極易漏診。④術后康復：因老年人多存在骨質疏松、合并有老年性內科疾患，早期的功能鍛煉在此類骨折占重要地位。CPM練習是脛骨平臺骨折治療的重要一環。對于有韌帶、肌腱和半月板的損傷，修復后術中應檢查膝關節最大屈伸范圍（ROM），CPM活動角度應小于術中允許活動范圍，待4～6周后，明確韌帶愈合后，再逐漸增加CPM活動范圍。

參考文獻

1 Schatzker J.Tibial Plateau Fractures.In Browner，Jupiter，Lerine，et al.（eds）：Skeletal Trauma，Philadelphia：W B Saunders，1993：1745.

2 Georgiadis GM.Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau factures[J].J Bone Joint Surg[Br]，1994，76（2）：285-289.

3 榮國威，王成武，主編.骨折[M].北京：人民衛生出版社，2004：1037-1038.

4 Insall J N，Ranawat CS，Aglietti P，et al.Bone Joint Surg[J]，1976，6：754.

5 王滿宜，等譯.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003：499-515.

6 Mithell N.Healing of articular cartage in intra-articular fracture in rabbits[J].J Bone Joint surg（Am），1980，62：628.

7 王亦璁.骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社，2003：1037-1038.