髂骨植骨結合股方肌骨瓣轉移技術治療年輕患者囊內股骨頸骨折骨不連

關鍵詞 股骨頸骨折 股方肌 骨移植doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.061

延遲報告的年輕患者囊內股骨頸骨折是外科治療中的棘手問題。主要困難包括股骨頸吸收短縮和股骨頭缺血壞死。這種個案在發達國家極少，然而由于貧困以及技術、醫療設備的缺乏導致在發展中國家較常見。為達到關節穩定、創傷少和髖關節功能好的目的，保留股骨頭是一個理想的選擇。通過頭頸切開復位、髂骨植骨和股方肌肌瓣轉移使股骨頭頸解剖復位后，可使頭頸間的剪切力變為頭頸間的壓縮力[1]。髂后取骨植骨術被用于重建股骨頸長度。2007～2012年收治囊內股骨頸骨折骨不連患者32例，運用切開解剖復位、髂骨植骨重建股骨頸、空心釘內固定結合股方肌骨瓣轉移技術治療，現結合療效及并發癥報告如下。

資料與方法

2007～2012年收治囊內股骨頸骨折骨不連患者32例，運用髂骨植骨結合股方肌骨瓣轉移技術支持切開復位內固定術治療，其中男12例，女20例。患者骨折后平均延遲報告時間3～11個月，平均7個月；年齡24～58歲，平均35歲；隨訪時間2～6年，平均4年。股骨頸吸收短縮情況需通過標準正側位X線片進行評估，而股骨頭缺血壞死的情況應運用MRI或骨掃描設備而不僅是X線片。其中13例患肢短縮超過2cm，在術前需行5～7天皮牽引髖關節周圍收縮的軟組織。

手術方法：根據患者和麻醉師的選擇所有患者術前行全麻或腰硬聯合麻醉。患肢行清潔和無菌包扎后患者取健側臥于標準手術臺上。所有病例行后側入路，沿大轉子后面中線作10～15cm弧形切口，切開闊筋膜并劈開臀大肌纖維，向內后方推開覆蓋外旋肌的脂肪，注意內旋股骨使髖短旋肌群的止點盡量遠離坐骨神經。于大轉子部辨認股方肌止點并以骨鑿鑿取帶股方肌骨瓣面積約1.5cm×6cm，深約1.5cm，并以骨臘涂抹殘留骨槽。游離髖短旋肌群的止點以便充分暴露髖關節囊后面，T形切開關節囊清理頭頸間骨塊及瘀血直至骨折端新鮮滲血。植入骨通過同側髂后單獨切口取骨并用于重建股骨頸長度。于頭頸骨折端鑿取約與股方肌骨瓣等大骨槽用于容納嵌插其內部的骨瓣，分別在該骨槽的前、上、下側擰入1枚空心螺釘，再以1枚可吸收釘將骨瓣固定于骨槽中。由于所有操作均在直視下完成，故無需C臂透視設備。

康復：在術后獲得滿意影像學報告后（圖1），可鼓勵患者在維持患肢牽引、穿丁字鞋或非負重條件下行適度鍛煉。而后患者需連續接受6周隨訪直至影像學資料證明存在明顯骨愈合，隨后6個月～3年的復診需防范股骨頭缺血壞死的出現。負重位無疼痛且影像檢查見骨小梁穿過骨折端可考慮臨床愈合，這時患者被鼓勵完全負重位鍛煉，通過患者步態和下蹲能力評估患肢功能。

結 果

影像學與臨床愈合2～12個月，平均7個月。24例（75%）髖部骨折達臨床和影像學愈合標準。所有病例均因股骨頸吸收而出現不同程度的角度變化，然而25例并發癥較明顯。這些并發癥均在本研究早期被發現，絕多數臨床與功能癥狀并不影響患者的工作和生活。最終隨訪時所有的患者均能進行無痛功能活動及完全患肢負重。包括內翻愈合6例和下肢不等長8例，平均1.5cm（1～2.5cm），均因骨性愈合之前過早負重活動引起。4例（12.5%）患者骨不連及股骨頭壞死需外科修復，然而術前均已存在Ficat2型股骨頭缺血性壞死[2]，股方肌骨瓣轉移術后僅1例股骨頭繼續塌陷為Ficat3型而其余3例未出現股骨頭塌陷。

討 論

手術方法的發展和療效：因貧困和技術設備缺乏等原因，在發展中國家患者漏診并不罕見。延誤治療移位股骨頸骨折與股骨頭缺血性壞死直接相關。運用MRI研究股骨頸骨折后股骨頭內組織發現骨折無移位時股骨頭內組織無變化，但骨折移位時股骨頭內組織損傷甚至缺失。通過粗隆間截骨治療股骨頸骨折骨不連可將剪切力轉化為壓力[3]。運用松質骨轉移治療股骨頸骨折骨不連取得良好療效。還有報道運用髂骨、脛骨及腓骨骨釘插入股骨頸內15例僅1例技術故障失敗。運用骨瓣轉移骨愈合率達89%（121/136），1970以來于股骨頸后側行髂骨植骨骨愈合率達82%（46/56）。運用骨瓣轉移骨愈合率達82%，還報道了運用骨瓣治療各階段股骨頭壞死的療效。自體腓骨轉移治療漏診股骨頸骨折的骨愈合率達95%（38/40），其中7/8術前股骨頭缺血性壞死而在最終隨訪時血運恢復[4]。有報道股方肌骨瓣轉移治療股骨頸骨折愈合率100%（20/20）。本研究實現了術后7個月骨性愈合率75%（24/32）的療效，這表明股骨頸骨折骨不連能夠實現保留股骨頭。4例（12.5%）患者骨不連及股骨頭壞死需外科修復，然而術前均已存在Ficat2型股骨頭缺血性壞死，股方肌骨瓣轉移術后僅1例股骨頭繼續塌陷為Ficat3型而其余3例在最終隨訪中均未出現股骨頭塌陷。

手術方法的差別和選擇：本文所有患者均取健側臥位于普通手術臺上行后側入路。另一種選擇是患者俯臥于手術臺，采取這種體位助手可在骨折端解剖復位和恢復股骨頸長度時起重要作用。有人論述了患者取俯臥位于手術臺上行后側入路的操作方法。在患者取俯臥位時，助手可選擇站在踏板上持患者足部并結合C臂透視協助復位。而在切開復位、骨移植以及空心釘內固定時并未使用C臂透視。其他報道的相同點是并沒有人反對術后患肢制動。其他的外科方法也可治療這類棘手的病例，如松質骨轉移結合截骨術及自體腓骨轉移內固定術等。其中因符合生物力學原理松質骨轉移技術被廣泛應用。而自體腓骨轉移內固定則為股骨頸提供了結構上的支撐，但不足之處是使供體腓骨缺損以及未提供股骨頭額外血供。雖然游離血管化移植物能取得滿意療效，然而這種方法需要顯微技術及專業設備，而股方肌骨瓣也可促進骨折愈合并保持股骨頭血供。

2007～2012年收治囊內股骨頸骨折骨不連32例患者，并通過X線片、MRI及骨掃描等關注股骨頭的血供狀況，并認為運用切開解剖復位、髂骨植骨重建股骨頸、空心釘內固定結合股方肌骨瓣轉移技術治療囊內股骨頸骨折骨不連能夠取得滿意療效。

參考文獻

1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，1999：666.

2 張勇，潘琦，于泉.卷曲式股方肌骨瓣植骨治療股骨頸骨折[J].黑龍江醫學，2006，2.

3 胥少汀.股骨頸骨折的不愈合與頭壞死[J].中華骨科雜志，1996，16：594-595.