慢性腎功能衰竭性骨病

摘 要 維持性血液透析的患者骨病的發(fā)生率很高，骨病嚴(yán)重影響著透析患者的生活質(zhì)量，本文通過對(duì)腎性骨病發(fā)生的原因，臨床表現(xiàn)和防治措施的闡述，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)腎性骨病的認(rèn)識(shí)和控制，以提高透析患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 維持性血液透析 腎性骨病 慢性

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.062

腎臟是參與機(jī)體骨代謝的重要器官之一，腎臟疾病與骨代謝之間關(guān)系密切，2000多年前，祖國(guó)醫(yī)學(xué)中早就有“腎主骨”、“腎之和骨也”之理論。“腎性骨病”，廣義而言是指一切與腎臟有關(guān)的骨病；狹義而言，是指慢性腎功能衰竭（CRF）時(shí)的代謝性骨病，是CRF重要的并發(fā)癥。本文就腎性骨病的病因病理及臨床診斷治療方面做簡(jiǎn)單介紹。

主要病因及病理表現(xiàn)：①低鈣血癥、高磷血癥；②繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；③活性維生素D3的缺乏；④鋁的沉著；⑤降鈣素的相對(duì)不足；⑥鈣調(diào)節(jié)點(diǎn)上升。

慢性腎衰骨病發(fā)生率甚高，在維持性透析患者中發(fā)生率更高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)GRF患者至5期時(shí)，半數(shù)以上可出現(xiàn)骨組織學(xué)異常，到尿毒癥期，尤其是透析階段，幾乎100%存在不同程度，不同類型的腎性骨病的病理改變。①骨吸收增強(qiáng)；②纖維性骨炎；③未鈣化的骨樣組織增多；④骨硬化；⑤骨質(zhì)疏松；⑥鋁的沉著。

臨床表現(xiàn)

頑固性皮膚瘙癢：瘙癢是CRF患者常見的臨床表現(xiàn)，PTH水平增高，改變了感覺的閾值，皮膚中的PTH濃度升高，血清組胺水平升高，他是強(qiáng)力的瘙癢誘導(dǎo)物。

自發(fā)性肌腱斷裂：繼發(fā)性甲旁亢，活性維生素D缺乏，酸中毒等造成膠原合成異常，引起肌腱彈性組織變性，在某些重力作用下，可導(dǎo)致肌腱斷裂。

骨痛與骨折：纖維性骨炎和骨軟化患者都可有骨骼疼痛，病情進(jìn)展可形成骨折甚至致殘，疼痛可局限于背的下部，臀部或下肢骨，常為深部不甚固定的疼痛，受壓、承重或移動(dòng)體位可使疼痛加重。

骨畸形：兒童畸形可見長(zhǎng)骨變成弓形，成人骨畸形常見于驗(yàn)證骨軟化者，可見腰脊柱側(cè)凸，胸脊柱后凸，及胸廓畸形，嚴(yán)重的有椎體壓縮性骨折。

生長(zhǎng)遲緩：晚期腎衰兒童可因維生素D缺乏，代謝性酸中毒及骨病導(dǎo)致生長(zhǎng)遲緩。

皮膚潰瘍和組織壞死：少數(shù)晚期GRF患者可見這種不常見的綜合征，通常因?yàn)檠茆}化，累及動(dòng)脈中層使局部潰瘍和壞死甚至可以累及肌肉。

軟組織和血管遷徙性鈣化。

防治措施

防治慢性腎衰骨病目的在于：盡可能維持正常的血鈣、血磷水平；預(yù)防繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)生，如果已發(fā)生，應(yīng)抑制其活性；治療骨病，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)軟組織鈣化；改善和逆轉(zhuǎn)肌病、骨痛、瘙癢、軟組織壞死和促進(jìn)兒童生長(zhǎng)。具體措施：①控制磷潴留和治療高磷血癥：首先限制飲食中磷的攝入，CRF患者飲食中磷最好低于600mg/日，其次碳酸鈣的應(yīng)用，口服后體內(nèi)可吸收20%～30%約1/3患者可發(fā)生高鈣血癥，長(zhǎng)期服用時(shí)要檢測(cè)血鈣濃度。另外就是增加磷的透析清除，可采用碳酸鹽透析液，血液透析濾過，血液濾過。②補(bǔ)鈣：補(bǔ)鈣有利于糾正低鈣血癥，并一定程度上是AKP和PTH下降，減少骨吸收礦化不全和骨折的發(fā)生。但大量補(bǔ)鈣，尤其是存在高磷血癥時(shí)，因鈣磷乘積升高可致軟組織鈣化，因此補(bǔ)鈣前應(yīng)控制血磷<5.5mg/dl，當(dāng)血鈣>10.5mg/dl是應(yīng)減量或暫停補(bǔ)鈣。③維生素D及其代謝產(chǎn)物的治療：活性維生素D3可用于各型腎性骨病的治療，尤其是繼發(fā)性甲旁亢和由于1，25-（OH）-D3缺乏所致的骨軟化。④甲狀旁腺切除術(shù)：切除甲狀旁腺是治療透析患者繼發(fā)性甲旁亢級(jí)骨病的最后手段，手術(shù)指征有：高鈣性繼發(fā)性甲旁亢性骨病，繼發(fā)性甲旁亢合并廣泛性骨外鈣化，軟組織、皮膚等缺血性損害，潰瘍和壞死，PTH增高伴嚴(yán)重頑固的瘙癢。⑤鋁中毒的防治：CRF患者鋁中毒的主要原因是含鋁制劑的應(yīng)用與透析用水處理不嚴(yán)，要預(yù)防鋁中毒，必須停止服用含鋁制劑來對(duì)抗高血磷，必須嚴(yán)格處理透析用水。